Wniosek o wpis do rejestru BDO

FORMULARZ REJESTROWY ORAZ FORMULARZ AKTUALIZACYJNY

Dział I. Dane podmiotu

WNIOSEK

O WPIS DO REJESTRU 1)

AKTUALIZACYJNY2)

MARSZAŁEK WOJEWÓDZTWA3)

ADRESAT

...................................................................................................................................

1. Dane przedsiębiorcy

Elektro-Recykling Sp. z o.o.

BDO-000123

1234567890

ul. Kwiatowa 10/5

Mazowieckie Warszawski

Warszawa Warszawa

00-001 Kwiatowa

10 5

ul. Magazynowa 2, 05-070 Sulejówek

Mazowieckie Miński

Sulejówek Sulejówek

05-070 Magazynowa

2 -

2. Wypełnione działy Liczba tabel

Dział II TABELA 1 TAK NIE

TABELA 2 TAK NIE

TABELA 3 TAK NIE

TABELA 4 TAK NIE

TABELA 5 TAK NIE

Dział III TABELA 1 TAK NIE

TABELA 2 TAK NIE

TABELA 3 TAK NIE

TABELA 4 NIE TAK

Dział IV TABELA 1 TAK NIE

TABELA 2 TAK NIE

TABELA 3 TAK NIE

Dział VII TAK NIE

Dział VIII NIE TAK

Dział IX NIE TAK

Dział X TAK NIE

Dział XII TAK NIE

Dział XIII NIE TAK

3. Dane osoby wypełniającej formularz

Jan Kowalski

500123456 [email protected]

2023-10-27 Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu

Objaśnienia:

1) Wypełnić jedynie w zakresie prowadzonej działalności podlegającej wpisowi do rejestru. W przypadku konieczności wypełnienia w danym dziale tabeli więcej niż jeden raz należy wypełnić ją powtórnie.

2) W przypadku aktualizacji wniosku wypełnić jedynie w zakresie, którego dotyczy wniosek. W przypadku konieczności wypełnienia w danym dziale tabeli więcej niż jeden raz należy wypełnić ją powtórnie.

3) Zgodnie z art. 49 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz.U. z 2022 r. poz. 699, z późn. zm.). W przypadku przedsiębiorcy zagranicznego zgodnie z art. 53 ust. 3 i 3a tej ustawy.

4) Dotyczy tylko formularza aktualizacyjnego. Podać nadany numer BDO, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.

5) O ile posiada.

6) Wniosek w postaci papierowej opatruje się podpisem własnoręcznym. Wniosek w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym.

Dział II. Działalność wynikająca z ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej (Dz.U. z 2021 r. poz. 1624)

Tabela 1. Przedsiębiorca wprowadzający na terytorium kraju produkty

1. Rodzaj wprowadzanych Sposób wykonania obowiązku zapewnienia odzysku, a w szczególności produktów recyklingu, odpadów powstałych z produktów

samodzielnie za pośrednictwem organizacji odzysku

Oleje TAK NIE TAK NIE

Preparaty smarowe NIE TAK TAK NIE

Opony pneumatyczne NIE TAK TAK NIE

2. Dane organizacji odzysku1)

Green Solutions Sp. z o.o.

BDO-987654

0987654321

2022-05-10

2027-05-09

Śląskie Katowicki

Katowice Katowice

40-001 ul. Zielona 7

7 -

123456789 [email protected]

Objaśnienia:

1) Wypełnić w przypadku wykonania obowiązku zapewnienia odzysku i recyklingu odpadów za pośrednictwem organizacji odzysku, z którą zawarto umowę w tym zakresie.

2) Podać nadany numer BDO, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz.U. z 2022 r. poz. 699, z późn. zm.).

3) W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy należy wpisać "bezterminowo".

4) O ile posiada.

Tabela 2. Prowadzący recykling odpadów powstałych z produktów1)

1. Informacje o stosowanym procesie recyklingu oraz o kodzie i nazwie rodzaju odpadów przyjmowanych do recyklingu

Moc przerobowa instalacji

służącej do recyklingu [Mg/rok]

Lp. Proces R Nazwa procesu Kod odpadu Rodzaj odpadu Mg/rok

1. R5 Regeneracja olejów 13 02 05* Zużyte oleje 1500

2. Adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie recyklingu

Mazowieckie Warszawski

Warszawa Warszawa

00-001 ul. Przemysłowa 1

1 -

3. Informacje o decyzjach związanych z recyklingiem odpadów

Rodzaj

prowadzonej Data wydania Termin obowiązywania

działalności objętej decyzji Rodzaj Organ decyzji

decyzją DD/MM/RRRR decyzji Znak decyzji decyzji

Lp. decyzji

1. P 15/03/2020 Zezwolenie na przetwarzanie odpadów WA/001/2020 Starosta Warszawski 15/03/2030

4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku

Wdrożony system jakości TAK NIE

Wdrożony system zarządzania środowiskowego TAK NIE

Lp. Data uzyskania certyfikatu Podmiot wydający certyfikat Termin ważności certyfikatu

1. 01/01/2022 TÜV Rheinland 01/01/2025

Objaśnienia:

1) Wypełnia tylko podmiot, który przetwarza odpady powstałe z produktów, o których mowa w załącznika 4a do ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej, w procesach recyklingu, o których mowa w art. 3 ust. 9b tej ustawy.

2) Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz.U. z 2022 r. poz. 699, z późn. zm.).

3) Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.

4) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. z 2022 r. poz. 1600).

5) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” − przetwarzanie odpadów; b) „W” − wytwarzanie odpadów; c) „Z” − zbieranie odpadów.

6) Podać odpowiedni rodzaj decyzji związanych z recyklingiem odpadów: a) zezwolenie na zbieranie odpadów, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, d) pozwolenie zintegrowane.

7) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 3. Prowadzący odzysk odpadów powstałych z produktów1)

1. Informacje o stosowanym procesie recyklingu oraz o kodzie i nazwie rodzaju odpadów przyjmowanych do odzysku

Moc przerobowa instalacji

Lp. Proces R Nazwa procesu Kod odpadu Rodzaj odpadu Mg/rok

1. D10 Spalanie 16 01 03* zużyte opony 1200

2. Adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie odzysku

Mazowieckie Warszawski

Warszawa Warszawa

00-002 ul. Spalarnia 5

5 -

3. Informacje o decyzjach związanych z odzyskiem

Rodzaj

prowadzonej Data wydania Termin obowiązywania

działalności objętej decyzji Rodzaj Organ decyzji

decyzją DD/MM/RRRR decyzji Znak decyzji decyzji

Lp. decyzji

1. P 10/05/2022 Zezwolenie na przetwarzanie odpadów WA/002/2022 Starosta Warszawski 10/05/2032

4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku

Wdrożony system jakości TAK NIE

Wdrożony system zarządzania środowiskowego