Wniosek o wydanie certyfikatu dla personelu

WNIOSEK O WYDANIE CERTYFIKATU DLA PERSONELU

Warszawa, ul. Kwiatowa 12/4

Na podstawie art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 25 marca 2019 r. o substancjach zubożających warstwę ozonową oraz o niektórych fluorowanych gazach cieplarnianych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1405) wnioskuję o wydanie certyfikatu dla personelu w zakresie określonym w załączonym dokumencie, potwierdzającym złożenie egzaminu z wynikiem pozytywnym.

1. Dane wnioskodawcy:

1) Jan Kowalski..............................................................................................................

2) 87051212345 albo F/07/2023/00123 ........................................................................................................................

3) ul. Polna 34, 00-001 Warszawa .........................................................................................................................................

Podpis wnioskodawcy

Warszawa, dnia 24.10.2023

2. Załączniki:

1) zaświadczenie albo oświadczenie o nieskazaniu prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko środowisku;

2) dokument potwierdzający złożenie egzaminu z wynikiem pozytywnym i określający zakres egzaminu, wydany przez jednostkę oceniającą personel*);

3) dowód uiszczenia opłaty za rozpatrzenie wniosku o wydanie certyfikatu dla personelu i wydanie certyfikatu dla personelu.

Objaśnienie:

*) Dokument potwierdzający, w celu wydania certyfikatu dla personelu, złożenie egzaminu z wynikiem pozytywnym oraz określający zakres złożonego egzaminu albo dokument potwierdzający złożenie egzaminu dodatkowego z wynikiem pozytywnym oraz określający zakres złożonego egzaminu dodatkowego.