Wniosek o wydanie pozwolenia na działalność z toksycznymi związkami chemicznymi

CZĘŚĆ A

MINISTER SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI

(właściwy do spraw gospodarki)

ul. Krakowskie Przedmieście 68, 00-928 Warszawa

 

Data złożenia wniosku: 2023-10-27                                                     Numer wniosku: G/2023/10/27/001

(wypełnia urząd obsługujący ministra właściwego do spraw gospodarki)              (wypełnia urząd obsługujący ministra właściwego do spraw gospodarki)

 

 

WNIOSEK

o wydanie pozwolenia na działalność z wykorzystaniem toksycznych związków

chemicznych lub ich prekursorów z Wykazu 1

Rodzaj działalności:

       produkcja  wytwarzanie  przetwarzanie  zużycie    nabywanie

       gromadzenie  przechowywanie    zbywanie    przekazywanie    używanie

 –   Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny.

 –  Należy zakreślić właściwe kwadraty.

 –  Nie należy stosować skrótów.

 –  Jeżeli wyznaczone miejsce na odpowiedź jest niewystarczające, dalsze informacje należy wpisać

     w polu „Dodatkowe informacje” części B wniosku.

Dane o podmiocie lub przedsiębiorcy:

Nazwa: Chemia Sp. z o.o.

NIP: 123-456-78-90

Osoba upoważniona do reprezentowania

podmiotu lub przedsiębiorcy: Jan Kowalski

Dokładny adres: ul. Chemiczna 12, 01-234 Warszawa

Telefon: 123-456-789                                                        Fax: 987-654-321

E-mail: [email protected]

Rodzaj i zakres działalności gospodarczej wykonywanej przez podmiot lub przedsiębiorcę: Produkcja chemikaliów dla przemysłu farmaceutycznego.

 

Okres obowiązywania pozwolenia z uzasadnieniem: 5 lat, ze względu na przewidywany czas realizacji projektu badawczego.

 

 Pod pojęciem „Wykaz 1” należy rozumieć Wykaz 1 Załącznika do Konwencji o zakazie prowadzenia badań, produkcji, składowania i użycia

  broni chemicznej oraz o zniszczeniu jej zapasów, sporządzonej w Paryżu dnia 13 stycznia 1993 r. (Dz. U. z 1999 r. poz. 703, z późn. zm.).

CZĘŚĆ B

Dane o toksycznym związku chemicznym lub jego prekursorze z Wykazu 1:

Nazwa: Chlorowodorek benzylu

Numer rejestru CAS: 56-93-9

Wzór sumaryczny: C₇H₈ClN

Wzór strukturalny:

(można nie podawać,

jeżeli podano nr CAS) -

 

Cel działalności: ochronny, farmaceutyczny, medyczny, badawczy.

                                                     (niepotrzebne skreślić)

Opis działalności z toksycznym związkiem chemicznym lub jego prekursorem z Wykazu 1: Synteza nowych leków przeciwbólowych.

 

Oświadczenie:

Ja, niżej podpisany, oświadczam, że:

    a) zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem, wszystkie informacje podane w częściach A i B niniejszego

        wniosku oraz wszystkie przedstawione dokumenty są prawdziwe i kompletne oraz w pełni i wiernie

        opisują fakty dotyczące działalności z toksycznym związkiem chemicznym lub jego prekursorem

        z Wykazu 1,

    b) niezwłocznie powiadomię ministra właściwego do spraw gospodarki o wszelkich zmianach

        dotyczących działalności z toksycznym związkiem chemicznym lub jego prekursorem z Wykazu 1,

        zaistniałych w okresie obowiązywania pozwolenia.

 

Jan Kowalski Dyrektor                                                                .......                      2023-10-27

Dodatkowe informacje: Brak dodatkowych informacji.

 

Załączniki:

1. Wpis do KRS

2. Decyzja środowiskowa

3. Opinia Państwowej Inspekcji Sanitarnej

4. Projekt technologiczny

5. Instrukcja bezpieczeństwa

6. Oświadczenie o posiadaniu odpowiednich środków ochrony indywidualnej