Wniosek o wydanie pozwolenia na wycinkę drzew i krzewów

(Warszawa, 2024-03-15)

Wnioskodawca:

Jan Kowalski/Firma "Zielony Zakątek"

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Pełnomocnik:

Anna Nowak

ul. Słoneczna 2, 00-002 Warszawa, 123-456-789

Wojewódzki Urząd Ochrony Zabytków

w Warszawie

Wniosek

o wydanie pozwolenia na wycinkę drzew, krzewów

1. Wnoszę o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów z terenu nieruchomości lub jej

części wpisanej do rejestru zabytków (A/1234/2023)

numer księgi wieczystej – WA1W/00000000/1

(ul. Zabytkowa 4, 00-003 Warszawa, WA1W/00000000/1)

2. Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością

Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań, że władam

nieruchomością wskazaną w pkt 1 na podstawie:

a) prawa własności/współwłasności (w przypadku zakreślenia współwłasności należy do

wniosku załączyć wykaz współwłaścicieli wraz z adresami do korespondencji),

b) użytkowania wieczystego,

c) stosunku zobowiązaniowego:

– umowa najmu

– umowa dzierżawy,

– umowa użyczenia,

– inna umowa ....................,

d) ograniczonego prawa rzeczowego ....................,

e) trwałego zarządu

W przypadku zakreślenia pkt 3–5 należy wskazać właściciela (wszystkich współwłaścicieli)

nieruchomości:

Dane właścicieli nieruchomości:

Jan Kowalski, ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

3. Wykaz drzew/krzewów:

Nazwa gatunku Obwód pnia/pni Obwód pnia/pni Powierzchnia

Lp. drzewa/ drzewa drzewa krzewów (m2)

krzewu (130 cm) (5 cm)

1 Topola biała 150 cm 20 cm -

2 Dąb szypułkowy 200 cm 30 cm -

3 - - - 5 m2

4 - - - 10 m2

5 - - - -

6 - - - -

7 - - - -

8 - - - -

– W przypadku drzew: obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130 cm od powierzchni

gruntu (każdego z drzew) oraz na wysokości 5 cm od powierzchni gruntu

Gdy na wysokości 130 cm drzewo posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni.

Gdy na wysokości 130 cm drzewo nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej

jego korony.

– W przypadku krzewów: wielkość powierzchni, z której mają być usunięte, w metrach

kwadratowych.

– W przypadku usunięcia większej liczby drzew i krzewów niż w punkcie 1 wniosku

konieczne jest sporządzenie odrębnego wykazu tabelarycznego drzew i krzewów

przeznaczonych do usunięcia, stanowiącego załącznik do niniejszego wniosku.

4. Przyczyna usunięcia drzewa/krzewu:

Kolizja z planowaną inwestycją budowlaną - budową domu jednorodzinnego.

5. Termin zamierzonego usunięcia drzewa/krzewu: Kwiecień 2024

6. Wskazanie, czy usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności

gospodarczej.

Oświadczam, że usunięcie nie wynika z celu związanego z działalnością gospodarczą.

Jan Kowalski

7. Wskazanie, czy usunięcie/przesadzenie ma związek z realizacją inwestycji wymagającej

uzyskania pozwolenia na budowę lub rozbiórkę

Tak, usunięcie ma związek z realizacją inwestycji wymagającej uzyskania pozwolenia na budowę.

8. Oświadczam, że usunięcie/przesadzenie ma związek/nie ma związku z realizacją inwestycji

wymagającej uzyskania pozwolenia na budowę lub rozbiórkę. (niepotrzebne skreślić)

Jan Kowalski

Wymagane załączniki do wniosku:

1. Spółdzielnie i wspólnoty składają:

1.1. Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością.

1.2. Oświadczenie o udostępnieniu informacji o zamiarze złożenia wniosku o wydanie

zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu zgodnie z art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16

kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 916 z późn.

zm.):

a) spółdzielni mieszkaniowej, która informuje członków spółdzielni, właścicieli

budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące

członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do

lokali,

b) zarządu wspólnoty mieszkaniowej, który informuje członków wspólnoty.

Oświadczenie o udostępnieniu informacji o zamiarze złożenia wniosku o wydanie

zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu składa się pod rygorem

odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

1.3. Dokument potwierdzający sposób reprezentacji (0000000000 w przypadku

spółdzielni, uchwała o powołaniu członków zarządu wspólnoty w przypadku

wspólnoty).

1.4. Rysunek lub mapa z zaznaczoną granicą działki, położeniem obiektów budowlanych

oraz lokalizacją drzew/krzewów do zamierzonego usunięcia/przesadzenia

umożliwiająca lokalizację drzew/krzewów.

1.5. Projekt nasadzeń kompensacyjnych, przesadzenia (rozumianych jako posadzenie

drzew/krzewów w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub

o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów).

1.6. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych, jeśli jest wymagane.

1.7. Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach, w przypadku realizacji

przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest jej uzyskanie lub/i postanowienie

(wydawane przez regionalnego dyrektora ochrony środowiska), po uzgodnieniu

w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko (jeżeli jest wymagana lub

została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie), zgodnie

z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i

jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach

oddziaływania na środowisko (tekst jedn.: Dz.U. z 2023 r. poz. 1094 z późn. zm.).

1.8. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez przedstawiciela dla osoby

załatwiającej sprawę, z opłatą, jeśli jest wymagana.

2. W przypadku usunięcia związanego z zamierzeniem inwestycyjnym

2.1. Oświadczenie każdego z właścicieli o posiadanym tytule prawnym władania

nieruchomością.

2.2. W przypadku gdy posiadacz nie jest właścicielem – zgoda właściciela

nieruchomości.

2.3. Rysunek lub mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie

uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku

realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany, zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca

1994 r. – Prawo budowlane (tekst jedn.: Dz.U. z 2023 r. poz. 682 z późn. zm.) –

określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości

i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości.

2.4. Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach, w przypadku realizacji

przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest jej uzyskanie lub/i postanowienie

(wydawane przez regionalnego dyrektora ochrony środowiska), po uzgodnieniu

w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko (jeżeli jest wymagana lub

została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie), zgodnie

z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku

i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach

oddziaływania na środowisko.

2.5. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych, jeśli jest wymagane

2.6. Projekt nasadzeń kompensacyjnych, przesadzenia (rozumianych jako posadzenie

drzew/krzewów w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub

o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów).

2.7. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez przedstawiciela dla osoby

załatwiającej sprawę, z opłatą, jeśli jest wymagana.