Wniosek o wydanie pozwolenia wodnoprawnego

........................................................

(Warszawa, 2024-03-15)

........................................................

(Jan Kowalski)

........................................................

(PESEL: 12345678901)

........................................................

(ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa)

........................................................

(ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa)

........................................................

([email protected], 123-456-789)

..........................................................................

(Urząd Miasta Stołecznego Warszawy)

.................................................................

(pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa)

WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA WODNOPRAWNEGO

W imieniu Jan Kowalski, na podstawie art. 389/art. 390/art. 394 ust. 4 w związku z art. 394 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. Prawo wodne (Dz.U. z 2023 r. poz. 1478 dalej Prawo wodne), wnoszę o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na pobór wód podziemnych.

CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIECIA

1. Opis rodzaju pozwolenia, którego wniosek dotyczy, celu i zakresu korzystania z wód: Pobór wód podziemnych na cele bytowe w ilości 10 m3/dobę;

2. Dane dotyczące lokalizacji planowanego korzystania z wód/planowanych do wykonania urządzeń wodnych/planowanych robót lub planowanych do wykonania na obszarach szczególnego zagrożenia powodzią nowych obiektów, nowych przedsięwzięć, czynności, robót lub działań: - adres - ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa; - nr ewidencyjny i obręb nieruchomości - 123/4, obręb 0001;

...............................................................................

(Jan Kowalski)

Załączniki:

1. Operat wodnoprawny, spełniający wymagania określone w art. 409 ustawy Prawo wodne, z oznaczeniem 2024-03-10 jego wykonania (również na nośniku elektronicznym) wraz z opisem prowadzenia zamierzonej działalności niezawierającym określeń specjalistycznych;

2. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach z dnia 2024-02-20, znak: ŚR.6220.1.2024, wydana przez: Regionalna Dyrekcja Ochrony Środowiska w Warszawie;

3. Załącznik graficzny określający przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz przewidywany obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie (w przypadku przedsięwzięć, dla których wydano decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach w postępowaniu wymagającym udziału społeczeństwa);

4. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego*;

5. Decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego lub decyzja o warunkach zabudowy z dnia 2024-01-15, znak: AB.6754.3.2024, wydana przez: Urząd Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy*;

6. Ocena wodnoprawna (jeżeli jest wymagana);

7. Wypisy z rejestru gruntów lub uproszczone wypisy z rejestru gruntów dla nieruchomości usytuowanych w zasięgu oddziaływania zamierzonego korzystania z wód lub w zasięgu oddziaływania planowanych do wykonania urządzeń wodnych;

8. Potwierdzenie skutecznego zgłoszenia, o którym mowa w art. 118 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (jeżeli jest wymagane).

9. Projekt instrukcji gospodarowania wodą w ilości: 2 egzemplarzy;

10. Dokumentacja hydrogeologiczna;

11. Zgoda właściciela urządzeń kanalizacyjnych;

12. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa;

13. Dowód uiszczenia opłaty wodnoprawnej za wydanie pozwolenia wodnoprawnego;

14. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za złożenie pełnomocnictwa;

15. Klauzula informacyjna organu właściwego do złożenia wniosku dotycząca przetwarzania danych osobowych.

__________________________

* nie stosuje się do inwestycji strategicznych, o których mowa w art. 59a ust. 4 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko