Wniosek o wydanie zaświadczenia o braku sprzeciwu

Numer rejestru 1. Data wpływu wniosku 2.

organu właściwego do (wypełnia organ):

rozpatrzenie sprawy

(wypełnia organ):

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O BRAKU SPRZECIWU ORGANU NA WYKONANIE CZYNNOŚCI, ROBÓT LUB URZĄDZEŃ WODNYCH WYSZCZEGÓLNIONYCH W ART. 123A UST. 1 USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 2001 R. – PRAWO WODNE (PWZ-5)

Objaśnienie: Pola oznaczone kwadratem wypełnia się wstawiając znak X.

Podstawa prawna:

Art. 217 §1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735)

Miejsce składania:

Organem właściwym do przyjęcia wniosku jest właściwy miejscowo starosta lub Dyrektor Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej.

A. DATA I MIEJSCE

3. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok): 4. Miejscowość:

24-10-2023

Warszawa

5. Organ administracji właściwy do rozpatrzenia wniosku:

B. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

B.1. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA

Objaśnienie: Pola nr 6 i 7 wypełnia się również, gdy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą pod własną nazwą. W tym przypadku pola nr 8 nie wypełnia się.

6. Pierwsze imię (w przypadku wnioskodawcy 7. Nazwisko (w przypadku wnioskodawcy będącego osobą fizyczną): będącego osobą fizyczną): Jan Kowalski

8. Nazwa (w przypadku wnioskodawcy niebędącego osobą fizyczną): Firma Budowlana "Mosty"

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY

9. Kraj: 10. Województwo: 11. Powiat: Polska Mazowieckie Warszawski

12. Gmina: 13. Ulica: 14. Nr domu: 15. Nr lokalu: Warszawa Kwiatowa 12 5

16. Miejscowość: 17. Kod pocztowy: Warszawa 00-123

B.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby)

18. Kraj: 19. Województwo: 20. Powiat: Polska Mazowieckie Warszawski

21. Gmina: 22. Ulica: 23. Nr domu: 24. Nr lokalu: Warszawa Polna 22 10

25. Miejscowość: 26. Kod pocztowy: Warszawa 00-222

B.4. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe)

27. Telefon: 28. E-mail: 123-456-789 [email protected]

C. DANE DOTYCZĄCE PEŁNOMOCNIKA

C.1. IMIĘ I NAZWISKO

29. Pierwsze imię: 30. Nazwisko: Anna Nowak

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA

31. Kraj: 32. Województwo: 33. Powiat: Polska Mazowieckie Warszawski

34. Gmina: 35. Ulica: 36. Nr domu: 37. Nr lokalu: Warszawa Słoneczna 15 3

38. Miejscowość: 39. Kod pocztowy: Warszawa 00-333

C.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

40. Kraj: 41. Województwo: 42. Powiat: Polska Mazowieckie Warszawski

43. Gmina: 44. Ulica: 45. Nr domu: 46. Nr lokalu: Warszawa Morska 10 1

47. Miejscowość: 48. Kod pocztowy: Warszawa 00-444

C.4. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe)

49. Telefon: 50. E-mail: 987-654-321 [email protected]

D. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGŁOSZONYCH CZYNNOŚCI, ROBÓT LUB URZĄDZEŃ WODNYCH

D.1. ZGŁOSZONE CZYNNOŚCI, ROBOTY LUB URZĄDZENIA WODNE

1. Wykonanie pomostu do 25 m długości całkowitej. X

2. Postój na wodach płynących obiektów pływających lub statków  

przeznaczonych w szczególności na cele mieszkaniowe lub usługowe.

3. Przejście napowietrznymi liniami energetycznymi lub telekomunikacyjnymi  

nad wodami innymi niż śródlądowe drogi wodne, o ile ma to wpływ na kształtowanie zasobów wodnych, a także przejście tymi liniami nad wałami przeciwpowodziowymi.

4. Przejście liniami energetycznymi lub telekomunikacyjnymi, lub innymi  

urządzeniami pod wodami innymi niż śródlądowe drogi wodne.

5. Wykonanie kąpieliska, wyznaczenie miejsca wykorzystywanego do kąpieli,  

również na obszarze morza terytorialnego.

6. Odwadnianie wykopów budowlanych oraz odprowadzanie wód z wykopów  

budowlanych.

7. Roboty w wodach oraz inne roboty, które mogą być przyczyną zmiany  

naturalnych przepływów wód, stanu wód stojących i wód podziemnych, o ile zasięg oddziaływania nie wykracza poza granice nieruchomości, na której będzie realizowane przedsięwzięcie.

8. Wykonywanie stawów zasilanych wodami gruntowymi, o powierzchni  

nieprzekraczającej 500 m2 i głębokości nieprzekraczającej 2 m od powierzchni terenu, o zasięgu oddziaływania niewykraczającym poza granice terenu, którego zakład jest właścicielem.

D.2. TERMIN DOKONANIA ZGŁOSZENIA:

59. Termin (dzień-miesiąc-rok): 15-11-2023

E. TREŚĆ WNIOSKU

Objaśnienie: W treści należy wskazać przepis prawa wymagający urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego albo należy wykazać, że ma się interes prawny w urzędowym potwierdzeniu określonych faktów lub stanu prawnego.

60.

F. ZAŁĄCZNIKI WYNIKAJĄCE Z PRZEPISÓW SZCZEGÓLNYCH (załącza się wyłącznie stosowne)

Rodzaj załącznika: Załączam:

1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej dotyczącej wydania zaświadczenia, o której X

mowa w przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923).

2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, o której mowa w X

przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923).

2. Inne.  

Objaśnienie: Dodatkowe załączniki należy wyszczególnić w pkt 64.

64.

G. PODPIS WNIOSKODAWCY LUB PEŁNOMOCNIKA

65. Czytelny podpis Jan Kowalski