Wniosek o wypłatę bonu energetycznego

WZÓR1

WNIOSEK O WYPŁATĘ BONU ENERGETYCZNEGO

Skrócona instrukcja wypełniania:

1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X.

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O BON ENERGETYCZNY¹⁾

URZĄD MIASTA WARSZAWA

ul. Senatorska 2

¹⁾ Bon energetyczny wypłaca wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej składającej wniosek o wypłatę bonu energetycznego.

CZĘŚĆ I

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Uwaga: ubiegając się o wypłatę bonu energetycznego zarówno wnioskodawca jak i członkowie gospodarstwa domowego muszą spełniać wymagania dotyczące obywatelstwa i podstawy przebywania na terytorium Polski.

Zgodnie z art. 2 ust 6 ustawy z dnia 15 grudnia 2022 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 21 grudnia 2022 r. poz. 2786) jeżeli umowy międzynarodowe nie stanowią inaczej, na potrzeby ustalenia prawa do bonu energetycznego w skład gospodarstwa domowego zalicza się:

1) osoby posiadające obywatelstwo polskie mające miejsce zamieszkania i przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

2) cudzoziemców mających miejsce zamieszkania i przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

a) na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 127 lub w art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2022 r. poz. 2930), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej,

b) w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej zgody na pobyt ze względów humanitarnych lub zgody na pobyt tolerowany – w formie schronienia, posiłku, niezbędnego ubrania oraz zasiłku celowego;

3) mających miejsce zamieszkania i przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz członków ich rodzin w rozumieniu art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2021 r. poz. 1590), posiadających prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

1. Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”

DANE WNIOSKODAWCY

01. Imię (imiona) ANNA MARIA

02. Nazwisko KOWALSKA

03. Obywatelstwo POLSKIE

04. Numer PESEL 95051012345

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość²⁾ ABC123456

²⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

01. Gmina/dzielnica Śródmieście

Kod pocztowy 00-123

02. Miejscowość WARSZAWA

03. Ulica Marszałkowska

04. Nr domu 05. Nr mieszkania 06. Nr telefonu³⁾ 07. Adres poczty elektronicznej³⁾

12 34 555666777 [email protected]

³⁾ Dane nieobowiązkowe. Na podany adres e-mail zostanie przesłana informacja o wypłacie bonu energetycznego.

NUMER RACHUNKU PŁATNICZEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA BONU ENERGETYCZNEGO⁴⁾

01. Numer rachunku 12345678901234567890123456

02. Imię i nazwisko właściciela rachunku ANNA MARIA KOWALSKA

⁴⁾ Należy wypełnić w przypadku chęci otrzymania bonu energetycznego w formie przelewu na rachunek płatniczy.

2. Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy jest:

jednoosobowe wieloosobowe (liczba osób z uwzględnieniem wnioskodawcy: 3)

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 15 grudnia 2022 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 21 grudnia 2022 r. poz. 2786) w związku z art. 3 pkt 19 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2023 r. poz. 1986) gospodarstwo domowe tworzą osoba składająca wniosek o przyznanie bonu energetycznego samotnie zamieszkująca i gospodarująca (gospodarstwo domowe jednoosobowe) albo osoba składająca wniosek o przyznanie bonu energetycznego oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe).

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą:⁵⁾

⁵⁾ Należy wpisać dane członków gospodarstwa domowego innych niż wnioskodawca. W przypadku gdy oświadczenie dotyczy większej liczby członków gospodarstwa domowego niż 6 osób, należy dodać formularz obejmujący dane kolejnych członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona) JAN

02. Nazwisko KOWALSKI

03. Obywatelstwo POLSKIE

04. Numer PESEL 70010112345

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾ CBA654321

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona) ZOFIA

02. Nazwisko KOWALSKA

03. Obywatelstwo POLSKIE

04. Numer PESEL 98070812345

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾ BCA321654

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

02. Nazwisko

03. Obywatelstwo

04. Numer PESEL

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

02. Nazwisko

03. Obywatelstwo

04. Numer PESEL

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

02. Nazwisko

03. Obywatelstwo

04. Numer PESEL

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

02. Nazwisko

03. Obywatelstwo

04. Numer PESEL

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

3. Informacja dotycząca źródeł ogrzewania na energię elektryczną⁷⁾

Uwaga: punkt nieobowiązkowy – mogą go wypełnić wnioskodawcy, u których w gospodarstwie domowym wykorzystuje się urządzenie grzewcze zasilane tylko energią elektryczną, zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków.

Głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest jedno z poniższych źródeł zasilanych energią elektryczną, zgłoszonych do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2023 r. poz. 1591), do dnia 30 czerwca 2022 r., albo po tym dniu – w przypadku głównych źródeł ogrzewania zgłoszonych lub wpisanych po raz pierwszy do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o których mowa w art. 27a ust. 1 tej ustawy,⁸⁾:

pompa ciepła,

ogrzewanie elektryczne/bojler elektryczny.

⁷⁾ Dotyczy wyłącznie tych wnioskodawców, u których w gospodarstwie domowym wykorzystuje się urządzenie grzewcze określone niżej jako główne źródło ogrzewania, pod warunkiem że to źródło ogrzewania zostało zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków.

⁸⁾ Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków każdy właściciel lub zarządca budynku ma obowiązek złożenia do centralnej ewidencji emisyjności budynków deklaracji o używanym źródle ciepła w budynku.

4. Składki na ubezpieczenie zdrowotne wnioskodawcy i członków jego gospodarstwa domowego w roku 2022⁹⁾ były wpłacane do¹⁰⁾:

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

brak¹¹⁾

innego podmiotu (nazwa i adres podmiotu) Firma XYZ ul. Przykładowa 1 00-000 Warszawa

⁹⁾ Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2022 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 21 grudnia 2022 r. poz. 2786) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2022 r.

¹⁰⁾ Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.

¹¹⁾ Należy zaznaczyć pole „brak”, jeżeli ani za wnioskodawcę, ani za żadnego z członków jego gospodarstwa domowego nie były odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne.

5. Dane dotyczące dochodów¹²⁾ członków gospodarstwa domowego

5.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku 2022¹³⁾ wyniosła: 0 zł.

¹²⁾ Dochodami gospodarstwa domowego po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób są: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2647) pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (organ ustala je na podstawie oświadczenia wnioskodawcy zawartego w części III wniosku), dochody z gospodarstwa rolnego (organ ustala je na podstawie wielkości gospodarstwa rolnego podanej przez wnioskodawcę w części IV wniosku), dochody z działalności opodatkowanej na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym.

¹³⁾ Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2022 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 21 grudnia 2022 r. poz. 2786) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2022 r.

5.2. W roku 2022¹⁴⁾ wnioskodawca lub członkowie jego gospodarstwa domowego wskazani w pkt 2 wniosku:

- osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 21 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

TAK

(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy dodatkowo wypełnić oświadczenie o dochodzie wnioskodawcy lub członka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części III wniosku)

- osiągnęli dochody z gospodarstwa rolnego

NIE

(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy dodatkowo wypełnić oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wnioskodawcy lub członka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części IV wniosku)

¹⁴⁾ Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2022 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 21 grudnia 2022 r. poz. 2786) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2022 r.

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:

– osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,

– wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) Dowód osobisty

2) Akt urodzenia dziecka

3) Zaświadczenie o dochodach

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

Warszawa 24-10-2024

(miejscowość) (data: dd-mm-rrrr) (podpis wnioskodawcy)

CZĘŚĆ III

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O JEGO DOCHODACH LUB DOCHODACH CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 21 USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE*

* Dla każdego członka gospodarstwa domowego, który osiąga takie dochody, należy wypełnić odrębne oświadczenie.

Imię (imiona) ANNA MARIA

Nazwisko KOWALSKA

Numer PESEL 95051012345

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość¹⁵⁾ ABC123456

¹⁵⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

Oświadczam, że w roku 2022¹⁶⁾ osiągnęłam(-nąłem) / wyżej wymieniony członek mojego gospodarstwa domowego osiągnął* dochód w wysokości: 1000 zł z tytułu¹⁷⁾:

1. Renta inwalidzka wojenne 1000 zł,

2.

3.

4.

5.

* Niepotrzebne skreślić.

¹⁶⁾ Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2022 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 21 grudnia 2022 r. poz. 2786) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2022 r.

¹⁷⁾ W oświadczeniu należy wpisać następujące rodzaje dochodów, które zgodnie z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. 2023 poz. 1558) nie podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych: (lista skrócona ze względu na ograniczenia długości odpowiedzi)

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

Warszawa 24-10-2024

(miejscowość) (data: dd-mm-rrrr) (podpis wnioskodawcy)

CZĘŚĆ IV

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO LUB GOSPODARSTWA ROLNEGO CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY, WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE*

* Dla każdego członka gospodarstwa domowego, który osiąga dochody z gospodarstwa rolnego, należy wypełnić odrębne oświadczenie.

Imię (imiona)

Nazwisko

Numer PESEL

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość¹⁸⁾

¹⁸⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie ma numeru PESEL.

Oświadczam, że w roku 2022¹⁹⁾ powierzchnia mojego gospodarstwa rolnego / gospodarstwa rolnego wyżej wymienionego członka mojego gospodarstwa domowego* w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła: 0.

¹⁹⁾ Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2022 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 21 grudnia 2022 r. poz. 2786) wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w 2022 r.