Wniosek o zawarcie umowy realizacja przedsięwzięcia niskoemisyjnego

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIANISKOEMISYJNEGO

 

Ja, niżej podpisany(na),

 

Anna Kowalska

 

urodzony(na)

 

12.05.1980 Warszawa

 

poniżej podaję moje dane oraz dane członków mojego gospodarstwa domowego w celu

zawarcia umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego.

 

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 2 pkt 1d ustawy z dnia 22.10.2021 r. o wspieraniutermomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz.U. 2021 poz. 2128) gospodarstwo domowe oznacza osobę samotnie zamieszkującą i gospodarującą, która spełniawarunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 (gospodarstwo domowe jednoosobowe), albo osobę spełniającąwarunki, o których mowa w art. 5 ust. 2, oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostającew faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe).

 

I. Dane osoby składającej wniosek, w tym adres miejsca zamieszkania¹⁾:

 

Anna Kowalska

 

80051201234

 

ul. Kwiatowa 12/4 12

 

Warszawa Mazowieckie

 

01-234 Warszawa

 

ul. Kwiatowa 12/4500-123-456

 

II. Dane członków gospodarstwa domowego⁴⁾:

 

Jan Kowalski

 

75010112345

 

ul. Kwiatowa 12/4 500-123-456

 

Julia Kowalska

 

05051501234

 

ul. Kwiatowa 12/4 500-987-654

 

Piotr Kowalski

 

98072001234

 

ul. Kwiatowa 12/4 500-543-210

¹⁾Adres miejsca zamieszkania osoby składającej wniosek oraz członków jej gospodarstwa domowego.

²⁾W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającegotożsamość.

³⁾W przypadku posiadania należy podać.

⁴⁾W przypadku gdy członków gospodarstwa domowego jest więcej niż trzech, należy dodać formularzokreślający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego, stanowiący załącznik nr 3 do wniosku.

 

III. Oświadczenie:

Oświadczam, że wszystkie dane podane we wniosku są prawdziwe.

Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywegooświadczenia.

 

Warszawa, dnia 25.10.2023 .................................

 

IV. Załączniki do wniosku:

1) oświadczenie określające liczbę osób w gospodarstwie domowym, o którymmowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 22.10.2021 r. o wspieraniutermomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjnościbudynków;

2) oświadczenie, o którym mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 22.10.2021r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnejewidencji emisyjności budynków, którego wzór określają przepisy wydane napodstawie art. 40 ust. 2 pkt 5 tej ustawy;

3) formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.

 

Warszawa, dnia 25.10.2023 .................................

 

Formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego¹⁾:

 

Maria Nowak

85031501234

ul. Polna 1/2 500-111-222

 

Tomasz Nowak

82112001234

ul. Polna 1/2 500-333-444

 

Anna Nowak

08080801234

ul. Polna 1/2 500-555-666

¹⁾W przypadku gdy członków gospodarstwa domowego jest więcej niż sześciu, należy dodać formularzokreślający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.

²⁾W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającegotożsamość.

³⁾W przypadku posiadania należy podać.