Wniosek o zezwolenie na prowadzenie działalności związanej z bezdomnymi zwierzętami

Warszawa, dn. 25.08.2023

Jan Kowalski lub "Azyl dla Zwierząt" Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

NIP: 123-456-78-90

TEL: 555-123-456

Wójt Gminy (burmistrz, prezydent miasta)

WNIOSEK

o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności na terenie gminy/miasta w zakresie:

- ochrony przed bezdomnymi zwierzętami (*)

- prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt (*)

- prowadzenia grzebowisk (*)

- prowadzenia spalarni zwłok zwierzęcych i ich części (*)

Wnoszę o udzielenie zezwolenia na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2021 r. poz. 888).

1. Określenie przedmiotu i obszaru działania

Prowadzenie schroniska dla bezdomnych psów i kotów na terenie miasta Warszawa.

2. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje wnioskodawca w celu zapewnienia prawidłowego wykonywania działalność objętej wnioskiem

Należy sporządzić zgodnie z uchwałą nr Uchwała nr XXII/200/2020 r. w sprawie określenia wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami oraz prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt, a także grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części na terenie gminy/miasta.

3. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:

Stosowanie nowoczesnych metod opieki nad zwierzętami, w tym indywidualnego podejścia do każdego zwierzęcia, zapewnienie odpowiedniej diety i opieki weterynaryjnej.

4. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia

01.10.2023 r. - bezterminowo

5. Planowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej do wykonywania po zakończeniu działalności

Rekultywacja terenu, utylizacja odpadów zgodnie z obowiązującymi przepisami.

........................................

Podpis wnioskodawcy

Załączam:

1. Zaświadczenie lub oświadczenie (**) o braku zaległości podatkowych

2. Zaświadczenie lub oświadczenie (**) o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie społeczne

3. Dla spółek prawa handlowego - aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego potwierdzający prowadzenie działalności w danym zakresie (***) - ochrony przed bezdomnymi zwierzętami (*) - prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt (*) - prowadzenia grzebowisk (*) - prowadzenia spalarni zwłok zwierzęcych i ich części (*)

4. Zezwolenia i dokumenty wydane na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 185, poz. 1623, z późn. zm.), ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2022 r. poz. 699), ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (Dz. U. z 2022 r. poz. 572)

5. Oświadczenie o dysponowaniu obiektami i sprzętem potwierdzonym odpowiednimi atestami do prowadzenia działalności objętej wnioskiem (****)

6. Oświadczenie o posiadaniu specjalistycznego sprzętu potwierdzonego odpowiednimi atestami do odławiania i przenoszenia zwierząt (****)

7. Oświadczenie o posiadaniu urządzeń, środków technicznych i obiektów koniecznych do prowadzenia działalności objętej wnioskiem (****)

8. Oświadczenie o dysponowaniu środkiem transportu przystosowanym do przewozu zwierząt (****)

9. Oświadczenie o dysponowaniu przeszkolonymi pracownikami (****)

10. Oświadczenie o niekaralności (****)

11. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia

12. Inne

oświadczenie o sposobie odbioru zezwolenia: poczta/osobiście w urzędzie

objaśnienia:

(*) - niepotrzebne skreślić

(**) - Wnioskodawca ma obowiązek zawarcia następującej klauzuli: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia"

(***) - jeżeli Wnioskodawca nie figuruje w bazie danych CEIDG, konieczne będzie równoczesne złożenie ostatnio wydanego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej

(****) - wybór zgodnie z załącznikami do uchwały nr Uchwała nr XXII/200/2020 r. w sprawie określenia wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami oraz prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt, a także grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części na terenie gminy/miasta