Wniosek o zezwolenie na usunięcie drzew i krzewów bez naliczania opłat

Warszawa, dn. 15.03.2024

ul. Kwiatowa 12/402-567 Warszawa

do Urzędu Dzielnicy Mokotów w Warszawie ul. Rakowiecka 25 02-521 Warszawa (do której kierowany jest wniosek)

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na usunięciedrzew i krzewów bez naliczania opłat

Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań,wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu karnego (Dz.U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553), że:

– jestem jedynym właścicielem nieruchomości*

– nieruchomość jest współwłasnością następujących podmiotów (należy wypisać wszystkichwspółwłaścicieli terenu, na którym rosną drzewa lub krzew, w tym współmałżonków, osobyfizyczne, osoby prawne, fundacje, inne)*: Firma "Zielony Zakątek" Sp. z o.o.

1) Usunięcie drzew(a)/krzewów(u) z terenu położonego w ul. Kwiatowa 12/4, w dzielnicyMokotów, obejmującego nieruchomość oznaczoną w ewidencji gruntów pod numerem: dz. nr123/4, obręb 01;dz. nr 124/5, obręb 01;dz. nr 125/6, obręb 01;

2) 2 sztuki drzew niżej podanych gatunków o obwodach pni mierzonych na wysokości130 cm nad poziomem terenu, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo:a) posiada kilka pni – sumę obwodu pnia o największym obwodzie oraz połowy obwodówpozostałych pni,b) nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa)

Lp. Nazwa Obwód Lp. Nazwa Obwód gatunku 120cm gatunku 150cm 1. Topola 120cm 2. Brzoza 150cm

3) 10 sztuk krzewów o powierzchni 5 m2 niżej podanych gatunków

Lp. Nazwa Powierzchnia Lp. Nazwa Powierzchnia gatunku 2m2 gatunku 3m2 1. Jaśmin 2m2 2. Bez 3m2

4) Teren, na którym rosną drzewa lub krzewy, przeznaczony jest pod(wg miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub ewidencji gruntu) zabudowę mieszkaniową jednorodzinną

5) Przyczyna usunięcia drzew lub krzewów kolizja z planowaną inwestycją.

6) Drzewa/krzewy usuwane są w związku z działalnością gospodarczą: nie*

7) Termin usunięcia drzew lub krzewów 01.04.2024 - 15.04.2024.

8) Termin planowanego wykonania nasadzeń zastępczych 15.05.2024.

15.03.2024 Jan Kowalski

* niepotrzebne skreślić