Wniosek o zwolnienie z obowiązku zdawania odpadów ze statku

Załącznik nr 1

 

 

 

WZÓR

 

Dyrektor Urzędu Morskiego

w Gdańsku

Director of Maritime Office

in:

 

Wniosek o udzielenie zwolnienia z obowiązku wcześniejszego informowania

o odpadach ze statków znajdujących się na statku, każdorazowego zdawania odpadów

ze statku przed wypłynięciem z portu lub przystani morskiej oraz każdorazowego

wnoszenia opłaty pośredniej

 

(Request for an exemption from the obligation to notify about waste on ship, every delivery

of waste from a ship before leaving port and paying a fee every time)

 

Wnoszę o udzielenie zwolnienia z:

 

(I request for an exemption to ship)

 

   każdorazowego zdawania odpadów ze statku,

    (mandatory delivery of waste from ship)

   wcześniejszego informowania o odpadach ze statków znajdujących się na statku,

    (the advance waste notification from ship)

   każdorazowego wnoszenia opłaty pośredniej

    (the payment of the mandatory fee)

 

– w następującym porcie lub przystani morskiej (następujących portach/przystaniach morskich):

(– at the following port(s))

Nazwa portu (Name of the port): Szczecin

 

  1. Dane statku i armatora:

    (Owner and ship particulars)

    1) nazwa statku: Ocean Queen

       (Name of the ship)

    2) numer IMO: 9876543

       (IMO number)

    3) państwo bandery: Malta

       (Flag state)

    4) nazwa i adres armatora: Ocean Carriers Ltd., 123 Main St, Valletta, Malta

       (Name and address of the ship-owner)

  2. Statek jest włączony w ustalony harmonogram podróży, z częstymi i regularnymi

    zawinięciami między następującymi portami: Szczecin - Gdańsk - Kopenhaga

    (The ship is in regular service between the following ports)

  3. Częstotliwość rejsów: co tydzień

    (Frequency of voyages)

  4. Informacje o umowach zawartych z podmiotem zarządzającym portem lub przystanią

    morską lub odbiorcą odpadów o świadczenie usług odbioru odpadów ze statków

    oraz o uiszczaniu opłat za zdawanie tych odpadów:

    (Information on contracts concluded with the port authorities or the recipient of waste

    for provision of ship waste reception services and payment of fees for delivery of this

    waste)

    Nazwa i adres podmiotu, z którym zawarto umowę:

    (Name and address of the contractor)

    1) Waste Management Solutions, ul. Portowa 1, Szczecin

       ul. Morska 2, Gdańsk

       ul. Kolejowa 3, Gdynia

    2) Green Waste Recycling, ul. Nadbrzeżna 4, Szczecin

       ul. Portowa 5, Gdańsk

       ul. Żeglarska 6, Gdynia

5. Załączniki (Attachments):

  1) kopia umowy lub umów o świadczeniu usług odbioru odpadów ze statków zawartych

    z odbiorcą odpadów ze statków zapewniających odbiór tych odpadów lub

    podmiotem zarządzającym portem lub przystanią morską, do którego zawija statek

    podczas rejsu na stałej linii żeglugowej, z częstymi i regularnymi zawinięciami,

    oraz kopie pokwitowań odbioru odpadów ze statków;

    (A copy of the contract or contracts on the provision of ship waste reception services

    concluded with the recipient of waste from ships ensuring the reception of this waste

    or the port authority to which the ship calls during voyages on the regular line,

    and copies of receipts of waste from ships)

  2) kopia zezwolenia na prowadzenie działalności polegającej na odbiorze

    i gospodarowaniu odpadami ze statków odbieranymi ze statków wydanego przez

    właściwe organy podmiotom, z którymi kapitan statku lub jego przedstawiciel, lub

    armator zawarł umowę, o której mowa w pkt 1;

    (A copy of the permit for the activity of collecting and managing waste from ships,

    issued by the competent authorities to the entities with which the master of the ship

    or his representative or the shipowner has concluded the contract referred to in

    point 1)

  3) potwierdzenie przez podmiot odbierający odpady ze statków lub podmiot

    zarządzający portem lub przystanią morską, w którym są zdawane odpady

    ze statków, że umowa, o której mowa w pkt 1, zawiera postanowienia zgodne

    z informacjami dotyczącymi dostępu do odpowiednich portowych urządzeń

    do odbioru odpadów ze statków, przekazanymi drogą elektroniczną za pomocą

    Krajowego Pojedynczego Punktu Kontaktowego;

    (Confirm by the entity receiving waste from ships or the port authority where waste

    from ships is delivered that the contract referred to in point 1 contains provisions

    consistent with the information on access to the relevant port facilities for the

    delivery waste from ships, transmitted electronically through the National Single

    Point of Contact)

  4) do dokumentów, o których mowa w pkt 1–3, sporządzonych w języku obcym, dołącza

    się ich tłumaczenia na język polski sporządzone przez tłumacza przysięgłego.

    (The document referred to in points 1–3 drawn in a foreign language, shall be

    accompanied by its translation into Polish language drawn up by a sworn translator)

 

miejscowość: Gdańsk                                   data: 2023-10-27          podpis upoważnionej osoby:

(place)                                            (date)                  (signature of the authorized person)

Jan Kowalski 2023-10-27 (podpis)