Wzór Zaświadczenia Potwierdzającego Recykling

Załączniki do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 22.07.2020 (poz. 1234)

Załącznik nr 1 WZÓR

ZAŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE RECYKLING prowadzącego zakład przetwarzania przekazującego odpady     ☐ powstałe ze zużytego sprzętu do recyklingu

Egzemplarz przeznaczony dla : 1) marszałka województwa                        ☐ prowadzącego działalność w zakresie recyklingu         ☐

Rok kalendarzowy, za jaki wystawiono zaświadczenie: 2023

Data wystawienia (DD/MM/RRRR): 15/08/2024          Kolejny numer wystawionego zaświadczenia: REC/2024/0035

Dane prowadzącego Numer rejestrowy2) 123456789/2023 działalność w zakresie     Jan Kowalski lub recyklingu     Recykling Solutions Sp. z o.o. oraz ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa wydającego zaświadczenie     123-456-78-90

Dane prowadzącego zakład przetwarzania, któremu jest wydawane zaświadczenie

Numer rejestrowy2) 987654321/2023 Anna Nowak lub ElektroRecykling Sp. z o.o. oraz ul. Słoneczna 2, 10-002 Gdańsk 987-654-32-10

Kod i nazwa rodzaju odpadów powstałych ze zużytego sprzętu przekazanych przez prowadzącego zakład przetwarzania do recyklingu               Masa odpadów powstałych              Oznaczenie                                           ze zużytego sprzętu przekazanych    zastosowanego procesu                                           przez prowadzącego zakład             recyklingu, Kod3) 16 02 11        Nazwa3) Zużyte urządzenia chłodnicze           przetwarzania do recyklingu4)    w tym jego typ5)                                                                                150,5 kg                       R5

Jan Kowalski oraz podpis własnoręczny6) albo podpis elektroniczny7) osoby upoważnionej do reprezentowania prowadzącego działalność w zakresie recyklingu

Objaśnienia:

1) Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X.

2) Należy podać indywidualny numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

3) Należy podać kod i nazwę rodzaju odpadu określone w przepisach wydanych na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.

4) Z dokładnością do 0,1 kg.

5) Należy podać symbol procesu recyklingu od R2 do R9 wraz z opisem procesu recyklingu określony w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Dla każdego procesu recyklingu należy podać symbol w osobnym wierszu obok masy odpa- dów przekazanych do recyklingu.

6) Dotyczy postaci papierowej zaświadczenia.

7) Dotyczy postaci elektronicznej zaświadczenia.