Zaświadczenie o demontażu pojazdu

poz. …)

Załącznik nr 1

WZÓR

Egz. nr …….

……………...………………………………..……(Auto Złomowanie "Szybko i Sprawnie" ul. Warszawska 123, 00-001 Warszawa)

ZAŚWIADCZENIE O DEMONTAŻU POJAZDUnr……../………/………

Na podstawie art. 24 ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji (Dz. U. z 2020 r. poz. 2056)oraz działając na podstawie posiadanego zezwolenia wydanego przez ………………………………..………………………………..……………….....(Urząd Miasta Stołecznego Warszawy, pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa)i umowy zawartej z : ………………………………………………………………………………………………………………..…(Jan Kowalski, ul. Kwiatowa 1, 12-345 Kwiatowo, REGON: 123456789, NIP: 123-456-78-90)jako: …………………………………………………………...…………………………………………………………………… ,(Auto Złomowanie "Szybko i Sprawnie" ul. Warszawska 123, 00-001 Warszawa, REGON: 987654321, NIP: 987-654-32-10)prowadząc stację demontażu w ……………………………………………………………………..…….(ul. Warszawska 123, 00-001 Warszawa)wpisaną(-ny) pod nr 1234 do rejestru prowadzonego przez marszałka województwa na podstawie art. 49 ust. 1 ustawy z dnia14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2022 r. poz. 699, z późn. zm.),zaświadczam, że przyjąłem do demontażu pojazd o następujących danych:

1. Numer rejestracyjny pojazdu WA12345

2. Marka Ford typ Focus model Kombi

3. Numer VIN WF0XXX1234567890

4. Masa pojazdu wycofanego z eksploatacji 1500 kg

5. Znak wyróżniający państwa, w którym pojazd jest zarejestrowany PL

6. Właściciel pojazdu Jan Kowalskiul. Kwiatowa 1, 12-345 Kwiatowo

7. Osoba upoważniona przez właściciela (nie występuje)

oraz oświadczam, że unieważniłem dowód rejestracyjny – WA/123456 oraz tablice rejestracyjneo numerze rejestracyjnym WA12345 – sztuk 2 przyjętego pojazdu.

8. Uwagi przedsiębiorcy Brak uwag

…………………………………………..(ul. Warszawska 123, 00-001 Warszawa) ………………………………...………………………..(24.05.2024)

……………………………………………….. ………………………………………………..(Jan Kowalski, podpis)