Zaświadczenie o przyjęciu niekompletnego pojazdu

Załącznik nr 2

WZÓR

Egz. nr SD/2023/123

Auto Złomowanie "Szybko i Sprawnie"

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

ZAŚWIADCZENIE O PRZYJĘCIU NIEKOMPLETNEGO POJAZDUnr SD/2023/123

Na podstawie art. 25 ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji (Dz. U. z 2020 r. poz. 2056) oraz działając na podstawie posiadanego zezwolenia w zakresie zbierania odpadów wydanego przez Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy

pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa

i umowy zawartej z : ElektroRecykling Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 7, 10-001 Wrocław, REGON 123456789, NIP 9876543210

jako: Auto Złomowanie "Szybko i Sprawnie"

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa, REGON 0987654321, NIP 0123456789

prowadząc stację demontażu pojazdów w ul. Stalowa 1, 01-001 Warszawa

wpisaną(-ny) pod nr SD/WD/2020/001 do rejestru prowadzonego przez marszałka województwa na podstawie art. 49 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2022 r. poz. 699, z późn. zm.), zaświadczam, że przyjąłem do demontażu niekompletny pojazd o następujących danych:

1. Numer rejestracyjny pojazdu WA12345

2. Marka Opel typ Astra model Classic

3. Numer VIN W0L0XCF1234567890

4. Masa pojazdu wycofanego z eksploatacji 1.200 (wyrażona w Mg)

5. Znak wyróżniający państwa, w którym pojazd jest zarejestrowany PL

6. Właściciel pojazdu Jan Kowalski

ul. Nowa 2, 02-002 Warszawa obywatelstwo Polskie

7. Osoba upoważniona przez właściciela (jeżeli występuje) Anna Kowalska

ul. Nowa 2, 02-002 Warszawa obywatelstwo Polskie ,

oraz oświadczam, że unieważniłem dowód rejestracyjny – seria i numer WA000123 oraz tablice rejestracyjne o numerze rejestracyjnym WA12345 – sztuk 2 przyjętego pojazdu.

8. Uwagi przedsiębiorcy Brak lusterek bocznych.

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa 2023-10-27

Adam Nowak Jan Kowalski

Objaśnienia:

1) Wydrukowanie we wskazanym miejscu nazwy i adresu siedziby przedsiębiorcy.

2) Pominąć wyrazy, jeżeli nie mają zastosowania.

3) Wpisać masę pojazdu wycofanego z eksploatacji, o której mowa w art. 3 pkt 2a ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji.

4) Wpisać dane właściciela pojazdu, innego niż wpisany w dowodzie rejestracyjnym, jeżeli przedłożony zostanie dokument potwierdzający własność.

5) Pominąć odpowiednie wyrazy w przypadku, gdy:

a) zamiast dowodu rejestracyjnego przedłożono dokument potwierdzający dane zawarte w dowodzie rejestracyjnym, wydany przez organ właściwy ze względu na miejsce ostatniej rejestracji pojazdu,

b) właściciel pojazdu złożył oświadczenie o utracie dowodu rejestracyjnego lub tablic (tablicy) rejestracyjnych zgodnie z § 19 ust. 4 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 31 sierpnia 2022 r. w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów, wymagań dla tablic rejestracyjnych oraz wzorów innych dokumentów związanych z rejestracją pojazdów (Dz. U. poz. 1847).

6) Wpisać:

a) informację o dokumentach, o których mowa w objaśnieniach 4 i 5,

b) inne uwagi ważne dla wystawienia tego zaświadczenia i wyrejestrowania pojazdu.

7) Wydrukowanie we wskazanym miejscu imienia i nazwiska osoby wydającej zaświadczenie.