Zaświadczenie o zebranych zużytych bateriach i akumulatorach

ZAŚWIADCZENIE O ZEBRANYCH ZUŻYTYCH BATERIACH Załączniki do rozporządzenia

PRZENOŚNYCH Ministra Środowiska

LUB ZUŻYTYCH AKUMULATORACH PRZENOŚNYCH

z dnia 25 kwietnia

2015 r. (poz. 722)

Numer kolejny z ewidencji wystawianych zaświadczeń o zebranych zużytych bateriach przenośnych lub Załącznik nr 1

zużytych akumulatorach przenośnych1)

Data wystawienia zaświadczenia 2023-10-27

Egzemplarz przeznaczony dla2)

wprowadzającego baterie lub akumulatory 

podmiotu pośredniczącego 

marszałka województwa3) 

zbierającego zużyte baterie lub zużyte akumulatory 

I. Dane zbierającego zużyte baterie lub zużyte akumulatory4)

Oznaczenie adresu zamieszkania lub siedziby

ul. Kwiatowa 12/4, 00-123 Warszawa al. Jerozolimskie 2, 00-001 Warszawa

Polska Polska Polska Polska

1234567890

II. Dane wprowadzającego baterie lub akumulatory lub podmiotu pośredniczącego, dla którego przeznaczone jest to zaświadczenie4)

Oznaczenie adresu zamieszkania lub siedziby

ul. Polna 33, 80-123 Gdańsk ul. Morska 5, 80-001 Gdynia

Polska Polska Polska Polska

9876543210

III. Dane prowadzącego zakład przetwarzania zużytych baterii lub zużytych akumulatorów, do którego przekazano zużyte baterie lub zużyte akumulatory4)

0123456789

Oznaczenie adresu zamieszkania lub siedziby

ul. Leśna 7, 40-123 Katowice ul. Górnicza 1, 40-001 Sosnowiec

Polska Polska Polska Polska

5432109876

IV. Dane dotyczące zebranych zużytych baterii przenośnych i zużytych akumulatorów przenośnych

Rodzaj zebranych zużytych baterii lub zużytych Masa zużytych baterii lub zużytych akumulatorów przekazanych

akumulatorów6) do zakładu przetwarzania zużytych baterii lub zużytych

Masa zebranych zużytych baterii akumulatorów7)

lub zużytych akumulatorów7)

2023-01-01

2023-01-01

16 06 01*

16 06 02*

16 06 03*

16 06 04

16 06 05

20 01 33*

20 01 34

Ogółem

Jan Kowalski osoby sporządzającej zaświadczenie Data oraz podpis zbierającego zużyte baterie lub zużyte akumulatory

Objaśnienia:

1) Należy podać zgodnie z numerem kolejnego zaświadczenia z załącznika nr 1 o zebranych zużytych bateriach przenośnych lub zużytych akumulatorach przenośnych.

2) Należy zaznaczyć odpowiednio. Zgodnie z art. 59a ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach (Dz. U. z 2019 r. poz. 1572).

3) Zgodnie z art. 6 pkt 8 lit. b ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach.

4) Należy podać imię i nazwisko lub nazwę podmiotu.

5) Należy podać numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

6) Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923).

7) Należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.