Zaświadczenie o zwolnieniu z obowiązku zdawania odpadów ze statku

Załącznik nr 2

WZÓR

Zaświadczenie o udzieleniu zwolnienia z obowiązku wcześniejszego informowania o odpadach ze statków znajdujących się na statku, każdorazowego zdawania odpadów ze statku przed wypłynięciem z portu lub przystani morskiej oraz każdorazowego wnoszenia opłaty pośredniej

......................................................................................................................................................

(ul. Portowa 12, 80-888 Gdańsk)

w ...................................................................................................................................................

(w Gdańsku)

(Certificate of exemption of a ship from mandatory delivery of waste before leaving the port(s), notification on waste on ship and the payment of the mandatory fee at the following port(s)):

......................................................................................................................................................

(Port of Gdańsk)

in ..................................................................................................................................................

(in Gdańsk)

Nazwa statku: Numer IMO lub litery identyfikacyjne: Państwo bandery:

m/s "Oceanic Hope" IMO 9876543 Polska

1. Statek jest włączony w ustalony harmonogram podróży, z częstymi i regularnymi zawinięciami do portu/przystani morskiej (portów/przystani morskich) w Gdańsku zgodnie z harmonogramem lub wcześniej ustaloną trasą:

(Is in scheduled traffic with frequent and regular port calls at the following port(s) located in Gdańsk according to a schedule or predetermined route)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

2. Zawija co najmniej raz na dwa tygodnie do portów:

(And calls at these ports at least once a fortnight)

..........................................................................................................................................

Gdańsk, Gdynia

..........................................................................................................................................

3. Zawarta została umowa w celu zapewnienia uiszczania opłat i zdawania odpadów ze statków do portu/przystani morskiej lub do odbiorcy tych odpadów w porcie/przystani morskiej:

(And has made an arrangement to ensure the payment of the fees and the delivery of waste to the port or a third party at the port of)

..........................................................................................................................................

Port Gdańsk

..........................................................................................................................................

4. W związku z powyższym jest zwolniony, zgodnie z Dz.U. 2023 poz. 1234,

(And is thus exempted, in accordance with Dz.U. 2023 poz. 1234, from the requirements on)

 każdorazowego zdawania odpadów ze statku,

(mandatory delivery of waste from ship)

 wcześniejszego informowania o odpadach ze statków znajdujących się na statku,

(the advance waste notification from ship)

 każdorazowego wnoszenia opłaty pośredniej

(the payment of the mandatory fee)

– w następującym porcie lub przystani morskiej (następujących portach/przystaniach morskich):

(– at the following port(s))

..........................................................................................................................................

Port Gdańsk

..........................................................................................................................................

5. Niniejsze zaświadczenie jest ważne do 31.12.2024, chyba że podstawa wydania niniejszego zaświadczenia zostanie zmieniona przed tą datą.

(The certificate is valid until 31.12.2024, unless the grounds for issuing the certificate are changed before that date)

miejscowość i data:

Gdańsk, 24.05.2024

podpis i pieczęć osoby upoważnionej:

Jan Kowalski i "Port Gdańsk" S.A.

......................................... ..............................................................................