Zgłoszenie do ewidencji infrastruktury paliw alternatywnych

Załącznik nr 1

WZÓR

Z G Ł O S Z E N I E  D O  E W I D E N C J I  I N F R A S T R U K T U RY  P A L I W

A LT E R N AT Y W N Y C H

D O K O N Y WA N E  P R Z E Z  O P E R AT O R A  O G Ó L N O D O S T Ę P N E J

S TA C J I  Ł A D O WA N I A

Podstawa prawna: art. 42 ust. 5 ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych.

Zgłaszający: operator ogólnodostępnej stacji ładowania.

Termin złożenia zgłoszenia: najpóźniej w dniu złożenia wniosku o przeprowadzenie badania technicznego, o którym mowa w art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych, poprzedzającego oddanie do eksploatacji ogólnodostępnej stacji ładowania oraz każdorazowo w przypadku zmiany danych, a także zakończenia świadczenia na danej stacji usługi ładowania.

W przypadku gdy jest zgłaszana więcej niż jedna stacja ładowania, należy załączyć wypełniony formularz w części II dla każdej stacji.

Organ, do którego składa się zgłoszenie: Urząd Dozoru Technicznego.

CZĘŚĆ I. OZNACZENIE OPERATORA OGÓLNODOSTĘPNEJ STACJI ŁADOWANIA

1. Green Energy Solutions Sp. z o.o.

2. ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa

2.1. NIP: 1234567890 2.2. REGON: 012345678 2.3. KRS: 123456 2.4. BDO: 000000001

2.5. www.greenenergy.pl 2.6. [email protected] 2.7. Kapitał zakładowy: 100 000 zł

2.8. +48 123 456 789

2.9. Osoba do kontaktu: Jan Kowalski

3. Dane kontaktowe osoby upoważnionej do reprezentacji:

3.1. Anna Nowak 3.2. Dyrektor Zarządzająca 3.3. +48 987 654 321 3.4. [email protected]

3.5. Adam Wiśniewski 3.6. Prezes Zarządu 3.7. +48 555 444 333

CZĘŚĆ II. DANE OGÓLNODOSTĘPNEJ STACJI ŁADOWANIA

4. Typ stacji: Szybka

5. Lokalizacja stacji: ul. Kwiatowa 5, 30-001 Kraków

5.1. Współrzędne geograficzne: 50.0619474, 19.9368564 5.2. Moc: 50 kW

6. Złącza:

6.1. CCS Combo 2 6.2. CHAdeMO 6.3. Type 2

7. Liczba punktów ładowania: 2

8. Data uruchomienia: 2024-03-15

Objaśnienia:

1) Wpisuje się, czy ogólnodostępna stacja ładowania obejmuje punkty ładowania o normalnej mocy czy punkty ładowania o dużej mocy, oraz podaje się liczbę punktów ładowania i typ złączy.

2) Wpisuje się szerokość i długość geograficzną zgodnie ze standardem WGS84.

3) Wpisuje się:

1) planowaną datę rozpoczęcia świadczenia usługi ładowania na danej stacji – w przypadku pierwszego zgłoszenia;

2) daty poszczególnych zmian objętych zgłoszeniem – w przypadku zgłoszenia dotyczącego wprowadzenia zmian;

3) datę zakończenia świadczenia usługi ładowania na danej stacji – w przypadku zgłoszenia dotyczącego zakończenia świadczenia usługi.