Zgłoszenie kandydata na członka komisji etycznej ds doświadczeń na zwierzętach

Zgłoszenie kandydata na członka Krajowej Komisji Etycznej do Spraw Doświadczeń na Zwierzętach / lokalnej komisji etycznej do spraw doświadczeń na zwierzętach¹⁾

A. Informacje o kandydacie:

Imię i nazwisko ............................................................................................................................ Jan Kowalski

Data urodzenia ............................................................................................................................. 12.03.1980

Adres²⁾ .......................................................................................................................................... ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

Telefon, e-mail ............................................................................................................................. 123-456-789, [email protected]

Stopień/tytuł naukowy ................................................................................................................. dr hab.

Posiadane kwalifikacje oraz wiedza lub doświadczenie w zakresie wykorzystywania zwierząt do celów naukowych lub edukacyjnych, w tym dorobek naukowy:

Specjalista w dziedzinie biologii molekularnej z wieloletnim doświadczeniem w pracy z modelami zwierzęcymi. Autor licznych publikacji naukowych z zakresu wykorzystania zwierząt w badaniach nad chorobami nowotworowymi. Posiada certyfikat ukończenia szkolenia z zakresu etyki w badaniach na zwierzętach.

B.

Kandydat, o którym mowa w art. 34 ust. 1 pkt 1 / w art. 37 ust. 1 pkt 1¹⁾ ustawy z dnia 15 stycznia 2015 r. o ochronie zwierząt wykorzystywanych do celów naukowych lub edukacyjnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1207, 1669 i 2245)

nauki biologiczne nauki farmaceutyczne

nauki medyczne nauki rolnicze

nauki weterynaryjne

Kandydat, o którym mowa w art. 34 ust. 1 pkt 2 / w art. 37 ust. 1 pkt 2¹⁾ ustawy z dnia 15 stycznia 2015 r. o ochronie zwierząt wykorzystywanych do celów naukowych lub edukacyjnych

nauki humanistyczne lub społeczne: inne

filozofia etyka prawo bioetyka

24.10.2023 dr hab.

C.

Informacje o kandydacie, o którym mowa w art. 34 ust. 1 pkt 3 / w art. 37 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 15 stycznia 2015 r. o ochronie zwierząt wykorzystywanych do celów naukowych lub edukacyjnych / reprezentującym organizację, do której celów statutowych należy ochrona praw pacjenta¹⁾

organizacja społeczna, której statutowym celem działania jest ochrona zwierząt organizacja, do której celów statutowych należy ochrona praw pacjenta

Data przyjęcia do organizacji ....................................................................................................... 15.05.2018

Opis działalności w organizacji

Aktywny członek organizacji "Przyjaciele Zwierząt". Uczestniczy w akcjach edukacyjnych i interwencjach w przypadkach znęcania się nad zwierzętami. Współpracuje z lokalnymi schroniskami.

D.

Dane zgłaszającej jednostki lub organizacji:³⁾

Nazwa ........................................................................................................................................... Uniwersytet Warszawski

Adres ............................................................................................................................................ ul. Krakowskie Przedmieście 26/28, 00-927 Warszawa

Telefon, faks, e-mail, strona www ............................................................................................... 22 55 20 000, [email protected], www.uw.edu.pl

Imię i nazwisko kierownika jednostki lub organizacji ................................................................. prof. dr hab. Anna Nowak

24.10.2023 prof. dr hab.

_______________________________

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Wypełnić w przypadku, gdy zgłoszenie składa kandydat.

³⁾ Wypełnić w przypadku kandydatów zgłaszanych przez jednostki lub organizacje.