Oświadczenie o przeniesieniu numeru

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany/a, Jan Kowalski

legitymujący/a się dokumentem tożsamości seria, numer ABC123456 numer 90010112345 zamieszkały/a ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa,

działając w imieniu Firma Przykładowa Sp. z o.o. numer identyfikacyjny 1234567890 siedziba i adres korespondencyjny ul. Polna 2, 00-002 Warszawa,

w związku z zamiarem:

1) wypowiedzenia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym     dostawcą usług Orange Polska S.A.

    korzystając z uprawnienia do przeniesienia przydzielonego numeru do istniejącej sieci innego operatora     +48 123 456 789

    zgodnie z art. 71 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171, poz. 1800, z późn.     zm.) oraz

2) zawarcia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przy-     dzielonego numeru z nowym dostawcą usług T-Mobile Polska S.A.

oświadczam, że jestem świadomy/a konsekwencji, w tym finansowych, wynikających z rozwiązania umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą przed upływem 24 miesięcy, na jaki umowa została zawarta, a także tego, że konsekwencje te nie obciążą nowego dostawcy, w szcze- gólności zobowiązania do zwrotu udzielonej ulgi (w wysokości określonej w umowie). Ponadto oświadczam, że niniejszym dokonuję wyboru trybu przeniesienia numeru:

1) z zachowaniem okresu wypowiedzenia przewidzianego umową z dotychczasowym dostawcą;

2) bez zachowania terminu wypowiedzenia, w ciągu 14 dni roboczych od dnia zawarcia umowy. W tym   przypadku jestem świadomy/a zobowiązania do uiszczenia opłaty dotychczasowemu dostawcy w wysokości   nieprzekraczającej opłaty abonamentowej za okres wypowiedzenia.

2023-10-27 (data i czytelny podpis)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych udostępnionych dostawcy publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych w związku z realizacją uprawnienia do przeniesienia numeru, w szczególności adresu ko- respondencyjnego lub adresu poczty elektronicznej, w celu realizacji tego uprawnienia.

2023-10-27 (data i czytelny podpis)

____________

1) W przypadku osoby nieposiadającej numeru [PESEL] – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

2) W przypadku gdy abonent nie jest osobą fizyczną, do oświadczenia konieczne jest dołączenie kopii stosownego pełnomoc-   nictwa obejmującego umocowanie do dokonania przeniesienia numeru lub numerów.

3) Nie dotyczy osób fizycznych.

4) Niepotrzebne skreślić. Nie dotyczy abonentów korzystających z usługi przedpłaconej świadczonej w ruchomej publicznej   sieci telefonicznej, którzy udostępnili swoje dane, o których mowa w art. 60a ust. 1a ustawy.

5) Termin ten nie może być dłuższy niż okres wypowiedzenia.