Spis wierzytelności

SPIS WIERZYTELNOŚCI

Uzupełnienie spisu wierzytelności ! TAK

Sygnatura sprawy VIII GUp 123/23 2023-10-26

VIII GUp 123/23 Jan Kowalski ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 2023-10-27

Dłużnik

(2023-10-26

/2023-10-27)

Firma "Kowalski i Synowie" 2023-10-28

2023-10-29

Nadzorca/Zarządca (2023-10-30/2023-10-31, 2023-11-01

ze wskazaniem 2023-11-02 w 2023-11-03 2023-11-04

2023-11-05, a w przypadku braku 2023-11-06

2023-11-07

2023-11-08 2023-11-09 2023-11-10 2023-11-11

2023-11-12

A. Suma wszystkich wierzytelności umieszczonych w spisie wierzytelności

15000 zł

B. Czy w spisie wierzytelności jest uwzględniony podział na grupy wierzycieli?

( TAK ! NIE

C. Suma wierzytelności z podziałem na grupy wierzycieli

Num Suma Opis grupy

er

grupy

I 10000 zł

II 5000 zł

– – –

– – –

– – –

POUCZENIA:

1. W przypadku gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je

umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej

rubryki, a jeżeli dokument wypełniany jest elektronicznie – należy dodać niezbędną liczbę

wierszy w danej rubryce.

2. Informacje odnoszące się do poszczególnych wierzycieli umieszcza się na odrębnych

ponumerowanych kartach, zgodnie ze wzorem na s. 2.

strona 2

Lp. 1. Wierzyciel

(2023-11-13 2023-11-14/2023-11-15, 87051201234 lub 0123456789 2023-11-16, a w przypadku ich

braku – 2023-11-17 2023-11-18, 2023-11-19 albo

2023-11-20, ul. Polna 1, 12-345 Miasto)

1. Bank PKO BP z siedzibą w Warszawie, 0000000000, ul. Puławska 123:

00-001 Warszawa ul. Nowa 1, 02-002 Warszawa

2. Suma, w jakiej wierzytelność podlega uznaniu 10000 zł

3. Określenie sumy, według której będzie obliczany 10000 zł

głos wierzyciela w głosowaniu nad układem

4. Informacja o istnieniu i ! Uwagi

rodzaju zabezpieczenia TAK –

wierzytelności* ( NIE

5. Informacja, czy ! Uwagi –

wierzytelność jest TAK

uzależniona od ( NIE

warunku*

6. Informacja, czy ! Uwagi

wierzycielowi TAK

–

przysługuje prawo ( NIE

potrącenia*

7. Informacja, czy ( 7.1. Suma

wierzyciel wyraził zgodę TAK wierzytelności

–

na objęcie wierzytelności ( NIE objętych układem za

układem zgodą wierzyciela

8. Numer grupy wierzycieli, do której należy I

wierzyciela

9. Informacja, czy w stosunku do wierzyciela zachodzą okoliczności wskazane w art. 291 ust. 1,

art. 342 ust. 1 lub art. 243 § 1

9.1. ! Uwagi

291 ust. 1 TAK –

( NIE

9.2. ! Uwagi

342 ust. 1 TAK –

( NIE

9.3. ! Uwagi

243 § 1 TAK –

( NIE

10. Uzasadnienie

Wierzytelność znajduje potwierdzenie w księgach dłużnika.

11. Oświadczenie dłużnika

11.1. Uznanie ( Uwagi

wierzytelności* TAK –

! NIE

11.2. Oświadczenie dłużnika, czy w stosunku do wierzyciela zachodzą okoliczności

wskazane w art. 291 ust. 1, art. 342 ust. 1 lub art. 243 § 1*

11.3. ! Uwagi

291 ust. 1 TAK –

( NIE

11.4. ! Uwagi

342 ust. 1 TAK –

( NIE

11.5. ! Uwagi

243 § 1 TAK –

( NIE

11.6. Podpis dłużnika Jan Kowalski

2023-11-21

11.7. Informacja 2023-11-22/2023-11-23 w

przypadku niezłożenia oświadczenia przed

–

dłużnika w trybie art. 255 ust. 1 pkt 1 pr.res

2023-11-24 I 2023-11-25 Anna Nowak

2023-11-26/2023-11-27 2023-11-28

* Należy zakreślić właściwy kwadrat.