Zgłoszenie wierzytelności

ZGŁOSZENIE WIERZYTELNOŚCI

Sygn. akt V. GUp 123/23

Syndyk

Jan Kowalski

Upadły (Zakład Usług Kominiarskich "Czarny Komin" Sp. z o.o.)

Wierzyciel

(Sklep Wielobranżowy "U Józka")

77051212345 lub 0123456789

ul. Kwiatowa 12

34-100 Wadowice

ul. Polna 23/4

32-050 Wieliczka

123-456-789

Pełnomocnik

ul. Słoneczna 4

30-001 Kraków

1. Określenie wierzytelności

Kategoria zaspokojenia                          15.03.2023                          Tytuł wierzytelności

w kategorii I                          Należność za dostarczony towar

w kategorii II

w kategorii III

w kategorii IV

Suma zgłoszonych wierzytelności

w kat. I - IV                                  5 400,00 zł

2. Określenie wierzytelności nie będącej wierzytelnością osobistą upadłego

22.02.2023                                                             Brak uwag

3. Wskazanie sposobu obliczenia należności ubocznych

4. Zabezpieczenia na majątku upadłego, związane ze zgłoszoną wierzytelnością

_________________________________

* Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym.

** W przypadku zgłoszenia wierzytelności niepieniężnej należy wskazać jej wartość z dnia ogłoszenia upadłości, a przypadku wierzytelności pieniężnej – kwotę wierzytelności.

5. Przedmiot zabezpieczenia, z którego wierzytelność podlega zaspokojeniu (w razie zgłoszenia wierzytelności, w stosunku do której upadły nie jest dłużnikiem osobistym)

6. Stan sprawy, jeżeli co do wierzytelności toczy się postępowanie sądowe, administracyjne, sądowoadministracyjne lub przed sądem polubownym

7. Liczba udziałów albo akcji posiadanych przez wierzyciela w spółce będącej upadłym oraz ich rodzaj (jeżeli wierzyciel jest wspólnikiem albo akcjonariuszem spółki będącej upadłym)

8. Dowody stwierdzające istnienie wierzytelności (jeżeli wierzytelność została uznana w spisie wierzytelności sporządzonym w postępowaniu restrukturyzacyjnym, wystarczające jest powołanie się na tą okoliczność)

8.1. Wierzytelności uznane w spisie wierzytelności                    TAK

w postępowaniu restrukturyzacyjnym*                             NIE

8.2. Wierzytelności, które nie były objęte postępowaniem restrukturyzacyjnym lub nie zostały uznane w tym postępowaniu

Lp.                        Dowód                                      01.03.2023

1.                      Faktura VAT nr 123/2023

9. Załączniki

1) odpis zgłoszenia wierzytelności;

2) pełnomocnictwo;**

3) dokument lub dokumenty wykazujące upoważnienie do działania w imieniu wierzyciela niebędącego osobą fizyczną;**

4) Kopia dowodu osobistego

10. Jan Nowak    24.05.2023                                 11. 24.05.2023

POUCZENIA

1. W przypadku, gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki, a jeżeli dokument wypełniany jest elektronicznie – należy dodać niezbędną liczbę wierszy w danej rubryce.

2. Niewypełnione pola należy zakreślić.

3. Do zgłoszenia należy dołączyć jego odpis.

4. Kategorie zaspokojenia wierzytelności zostały zdefiniowane w art. 342 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2020 r. poz. 1228).

_________________________________

* Należy zakreślić właściwy kwadrat.

** Niepotrzebne skreślić.