Oświadczenie o bezstronności i braku konfliktu interesów

Oświadczenie składane na podstawie art. 56 ust. 5 ustawy z 29 stycznia 2004 r. ‒ Prawo zamówień publicznych przez:

(zaznaczyć właściwe pole z listy poniżej)

 kierownika zamawiającego  członka komisji przetargowej  inne osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia  inne osoby mogące wpłynąć na wynik postępowania  osoby udzielające zamówienia

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. (ZP/2023/07/12 postępowania), prowadzonego przez (Miejski Zakład Komunikacyjny zamawiającego)

Ja niżej podpisany/a:

Anna (imiona)

Kowalska

Uprzedzony/a przez kierownika zamawiającego/osobę, której powierzył czynności w postępowaniu* o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że:

1) nie ubiegam się o udzielenie tego zamówienia;

2) nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli albo nie pozostaję we wspólnym pożyciu z wykonawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

3) w ostatnich 3 lat przed wszczęciem postępowania o udzielenie zamówienia nie pozostawałem/am w stosunku pracy lub zlecenia z wykonawcą, nie otrzymywałem/am od wykonawcy wynagrodzenia z innego tytułu lub nie byłem/am członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

4) nie pozostaję z wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że istnieje uzasadniona wątpliwość co do mojej bezstronności lub niezależności w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia z uwagi na posiadanie bezpośredniego lub pośredniego interesu finansowego, ekonomicznego lub osobistego w określonym rozstrzygnięciu tego postępowania.

dnia 24.08.2023 r.

(podpis)

Uprzedzony/a przez kierownika zamawiającego/osobę, której powierzył czynności w postępowaniu*, o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że w związku z zaistnieniem po mojej stronie konfliktu interesów, tj. okoliczności, o której/ych mowa w pkt (wskazać odpowiedni punkt/y z listy wskazanej powyżej), podlegam wyłączeniu z niniejszego postępowania.

dnia 24.08.2023 r.

(podpis)

*niepotrzebne skreślić