Oświadczenie o braku przesłanek wykluczenia z postępowania

Oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia z art. 5k rozporządzenia 833/2014 oraz

art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie

przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa

narodowego w postępowaniu o wartości zamówienia równej lub przekraczającej progi

unijne (źródło: UZP)

Zamawiający:

Bud-Invest Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

Wykonawca:

Nowoczesne Technologie S.A.

ul. Słoneczna 25, 80-234 Gdańsk

NIP: 1234567890 KRS: 0000123456

reprezentowany przez:

Jan Kowalski

Oświadczenia wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia*

dotyczące przesłanek wykluczenia z art. 5k rozporządzenia 833/2014 oraz art. 7 ust. 1 ustawy

o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz

służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy – Prawo zamówień publicznych

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ZP/2024/01/01 (nazwa

postępowania), prowadzonego przez Bud-Invest Sp. z o.o. (oznaczenie zamawiającego),

oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 5k rozporządzenia

Rady (UE) Nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku

z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz.Urz. UE Nr L 229 z 31.7.2014 r., s. 1),

dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576

w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku

z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz.Urz. UE Nr L 111 z 8.4.2022 r., s. 1),

dalej: rozporządzenie 2022/5761.

2. Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania

na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie

przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

(t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 129)2.

INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH LUB

SYTUACJI PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY W ZAKRESIE

ODPOWIADAJĄCYM PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

(Uwaga! Wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub

sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia.

W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub

sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należy

zastosować tyle razy, ile jest to konieczne)

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez

Zamawiającego w ZP/2024/01/01 (Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia, Rozdział 5) (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną

dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji

następującego podmiotu udostępniającego zasoby: Expert Consulting Sp. z o.o., ul. Morska 10, 80-345 Gdynia, NIP: 9876543210, KRS: 0000654321, w następującym

zakresie: Dostarczenie specjalistycznego oprogramowania (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla

wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD

10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

(Uwaga! Wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającym

zasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego

podwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypada

ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne)

Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na którego

przypada ponad 10% wartości zamówienia: Instalacje Elektryczne "Iskra" Jan Nowak, ul. Polna 20, 80-123 Gdańsk, NIP: 5432109876, KRS: 0000987654, nie zachodzą podstawy wykluczenia

z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu

nadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10%

WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

(Uwaga! Wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia.

W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia,

należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne)

Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypada

ponad 10% wartości zamówienia: Materiały Budowlane "Cegiełka" Sp. z o.o., ul. Leśna 5, 80-234 Gdańsk, NIP: 7890123456, KRS: 0000456789, nie zachodzą podstawy wykluczenia

z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu

nadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne

z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia

zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW

DOWODOWYCH:

Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych

i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:

1) KRS 0000123456

2) NIP 1234567890

2024-05-08

__________

* niepotrzebne skreślić