Oświadczenie o niekaralności w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego

Oświadczenie składane na podstawie art. 56 ust. 6 ustawy z 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych przez:

 kierownika zamawiającego  członka komisji przetargowej  inną osobę wykonującą czynności związane z przeprowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia po stronie zamawiającego ✓ osoba mogącą wpłynąć na wynik postępowania o udzielenie zamówienia  osoba udzielająca zamówienia

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Budowa drogi ekspresowej S7 ([SYGNATURA]: 2023/ZP/001), prowadzonego przez Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad ([FIRMA]) w trybie przetargu nieograniczonego.

Ja niżej podpisany/a:

Imię (imiona) Jan Maria

Nazwisko Kowalski

Uprzedzony/a przez kierownika zamawiającego/osobę, której powierzył czynności w postępowaniu*, o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że nie zostałem/am prawomocnie skazany/a za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, o którym mowa w art. 228–230a, art. 270, art. 276, art. 286, art. 287, art. 296, art. 296a, art. 297, art. 303 lub art. 305 KK (lub nastąpiło zatarcie skazania)

2023-10-26 dnia 26.10.2023 r.

………………………(podpis)

Uprzedzony/a przez kierownika zamawiającego/osobę, której powierzył czynności w postępowaniu*, o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że w związku z prawomocnym skazaniem za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, o którym mowa w art. .......... KK (wskazać artykuł lub artykuły KK spośród wymienionych powyżej) i w związku z tym, że nie nastąpiło zatarcie skazania, podlegam wyłączeniu z dokonywania czynności w ww. postępowaniu.

2023-10-26 dnia 26.10.2023 r.

…………………………………..(podpis)

*niepotrzebne skreślić