Skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego lub pielęgnacyjno opiekuńczego

Prawo

medyczne

Kategoria

skierowanie

Instrukcja

Na początku należy określić rodzaj zakładu, do którego kierowany jest pacjent, skreślając niepotrzebne określenie: "zakład opiekuńczo-leczniczy" lub "zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy". Następnie należy wpisać imię i nazwisko osoby kierowanej do zakładu. W kolejnych linijkach należy podać adres zamieszkania pacjenta (dwie linijki na adres), numer telefonu oraz numer PESEL. Kolejne dwa pola "OKRES" oznaczają prawdopodobny okres pobytu w zakładzie (od-do) oraz przewidywany okres pobytu w zakładzie (od-do). Należy zaznaczyć, czy istnieje potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia, wpisując "tak" lub "nie" i skreślając niepotrzebną opcję. Jeśli jest wymagana, należy podać liczbę punktów w skali Barthel, którą uzyskał pacjent. Należy również zaznaczyć, czy skierowanie jest wydawane w przypadku nagłym, wynikającym ze zdarzeń losowych i uzasadnionym stanem zdrowia, wpisując "tak" lub "nie" i skreślając niepotrzebną opcję. Poniżej należy podać imię, nazwisko i numer telefonu osoby zgłaszającej potrzebę umieszczenia w zakładzie (dwie osoby). Następnie należy powtórzyć wybrany rodzaj zakładu, do którego kierowany jest pacjent, skreślając niepotrzebne określenie: "zakład opiekuńczo-leczniczy" lub "zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy". W dalszej części należy wpisać adres zakładu, do którego kierowany jest pacjent. Poniżej adresu zakładu należy podać okres, na jaki wystawiane jest skierowanie. Na końcu należy podać imię, nazwisko, sygnaturę i firmę osoby wystawiającej skierowanie.

Dane

adres, adres zakładu, firma, imię, imię osoby zgłaszającej, imię wystawiającego, liczba punktów w skali barthel, nazwisko, nazwisko osoby zgłaszającej, nazwisko wystawiającego, okres (od-do), okres (przewidywany), okres skierowania, pesel, potrzeba kontynuacji leczenia (tak/nie), przypadek nagły (tak/nie), sygnatura, telefon, telefon osoby zgłaszającej

Skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego to dokument skierowany dla osób wymagających dalszego leczenia i opieki. Formularz zawiera informacje o pacjencie, potrzebie kontynuacji terapii oraz ewentualnej nagłej konieczności hospitalizacji. Dokument określa także konieczność wypełnienia skali Barthel, jeśli jest to wymagane.

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO*

Niniejszym kieruję:

[IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES][ADRES][TELEFON][PESEL][OKRES][OKRES]Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia (tak/nie*)

Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca**..................................................................

Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie)*

[IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON][IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON]

– do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*.

[ADRES] ..........................................................................................[OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO] [SYGNATURA] [FIRMA]

______________________________*      Niepotrzebne skreślić.**     Jeżeli jest wymagana.*** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.

Skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego jest istotnym dokumentem w procesie leczenia i opieki nad pacjentem. To decydujący krok w zapewnieniu dalszego wsparcia medycznego i pielęgnacyjnego.