Skierowanie na komisję lekarską

Prawo: medyczne
Kategoria: skierowanie
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia nagłówka organu kierującego, wpisując pełną nazwę i adres instytucji wystawiającej skierowanie. Następnie należy wpisać datę lub okres, którego dotyczy skierowanie. W sekcji "SKIEROWANIE" należy wpisać imię i nazwisko kandydata lub pacjenta. W kolejnym polu należy podać nazwę placówki lub instytucji, do której kierowana jest osoba. Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat opisujący cel skierowania. W zależności od zaznaczonego celu, należy uzupełnić brakujące informacje w danym punkcie, takie jak cel skierowania, powód zwolnienia, przyczyna uszczerbku, czynność/praca, przyczyna śmierci, status. W punktach od 1 do 5 należy podać dane osobowe osoby kierowanej: imię i nazwisko, imiona rodziców, datę i miejsce urodzenia, numer identyfikacyjny oraz adres zamieszkania. W punktach 6, 7 i 8 należy uzupełnić informacje dotyczące miejsca czynności/pracy, zajmowanego stanowiska, daty rozpoczęcia i zakończenia czynności/pracy. Punkt 9 dotyczy daty powstania i rodzaju statusu, jeśli dotyczy. W punkcie 10 należy zaznaczyć i ewentualnie uzupełnić informacje o załącznikach dołączonych do skierowania. W punkcie 11 można dodać ewentualne uwagi. Na końcu dokumentu należy podać imię i nazwisko osoby kierującej oraz podpisać się. Należy skreślić niepotrzebne fragmenty tekstu i zaznaczyć właściwe opcje.
Dane: adres zamieszkania, cel skierowania, czynność/praca, data i miejsce urodzenia, data powstania statusu, data rozpoczęcia, data zakończenia, data/okres, imię i nazwisko, imię i nazwisko kandydata/pacjenta, imię i nazwisko osoby kierującej, imię rodziców, inne załączniki, miejsce i stanowisko, nagłówek organu kierującego, nazwa placówki/instytucji, numer identyfikacyjny, okres, powód zwolnienia, prawo, przyczyna interwencji, przyczyna uszczerbku, przyczyna śmierci, rodzaj dokumentacji, rodzaj dokumentu, schorzenie/przyczyna, specjalista, status, uwagi

Skierowanie na komisję lekarską to dokument kierowany do placówki medycznej w celu ustalenia zdolności fizycznej i psychicznej pacjenta. Może służyć do oceny stanu zdrowia, ustalenia stopnia uszczerbku na zdrowiu, potrzeby udzielenia urlopu czy też kontroli orzekania o niezdolności do pracy. Dokument zawiera informacje osobowe, historię zatrudnienia oraz załączniki dotyczące stanu zdrowia.

[NAGŁÓWEK ORGANU KIERUJĄCEGO]

[DATA/OKRES]

SKIEROWANIE

[IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA/PACJENTA]

do [NAZWA PLACÓWKI/INSTYTUCJI]

w celu:

☐ ustalenia zdolności fizycznej i psychicznej kandydata do [CEL SKIEROWANIA],

☐ oceny stanu zdrowia oraz ustalenia zdolności fizycznej i psychicznej [IMIĘ I NAZWISKO] do [CEL SKIEROWANIA],

☐ ustalenia związku schorzeń ze szczególnymi właściwościami lub warunkami [CEL SKIEROWANIA], w celu ustalenia wysokości wynagrodzenia przysługującego [IMIĘ I NAZWISKO] za [OKRES] zwolnienia z powodu [POWÓD ZWOLNIENIA],

☐ ustalenia stopnia uszczerbku na zdrowiu [IMIĘ I NAZWISKO] doznanego wskutek [PRZYCZYNA USZCZERBKU] pozostającego w związku z [CZYNNOŚĆ/PRACA], lub choroby pozostającej w związku ze szczególnymi warun- kami lub właściwościami [CZYNNOŚĆ/PRACA], a w przypadku śmierci [IMIĘ I NAZWISKO] ‒ ustalenia związku z [PRZYCZYNA ŚMIERCI] lub choroby, w wyniku której [IMIĘ I NAZWISKO] zmarł/zmarła, a mogła być spowodowana szczególnymi warunkami lub właści- wościami [CZYNNOŚĆ/PRACA],

☐ uznania [IMIĘ I NAZWISKO] za [STATUS] lub uznania go/jej za niezdolnego/niezdolną do samodzielnej egzystencji, ustalenia związku albo braku związku [STATUS] ze [CZYNNOŚĆ/PRACA] albo ustalenia, w przypadku śmierci [IMIĘ I NAZWISKO], związku albo braku związku śmierci z jego/jej [CZYNNOŚĆ/PRACA],

☐ ustalenia zdolności do [CZYNNOŚĆ] [IMIĘ I NAZWISKO], w celu określenia [CEL OKREŚLENIA],

☐ potrzeby udzielenia [RODZAJ URLOPU/ZWOLNIENIA] [IMIĘ I NAZWISKO],

☐ kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do [CZYNNOŚĆ] z powodu [POWÓD NIEZDOLNOŚCI] lub prawidłowości wyko- rzystania zwolnienia przez [IMIĘ I NAZWISKO].

1. Imię i nazwisko: [IMIĘ I NAZWISKO]

2. Imiona rodziców: [IMIĘ RODZICÓW]

3. Data i miejsce urodzenia: [DATA I MIEJSCE URODZENIA]

4. [NUMER IDENTYFIKACYJNY]: [NUMER IDENTYFIKACYJNY]

5. Adres zamieszkania: [ADRES ZAMIESZKANIA]

6. Miejsce [CZYNNOŚĆ/PRACA] i zajmowane stanowisko: [MIEJSCE I STANOWISKO]

7. Data rozpoczęcia [CZYNNOŚĆ/PRACA]: [DATA ROZPOCZĘCIA]

8. Data zakończenia [CZYNNOŚĆ/PRACA]: [DATA ZAKOŃCZENIA]

9. Data powstania [STATUS]: [DATA POWSTANIA STATUSU] [STATUS]: [STATUS]

10. Załączniki:

☐ posiadane informacje i dokumenty, które dotyczą stanu zdrowia kandydata do [CEL SKIEROWANIA], [IMIĘ I NAZWISKO], lub [IMIĘ I NAZWISKO], który/która ma ustalone prawo do [PRAWO], w postaci dokumentacji z [RODZAJ DOKUMENTACJI], zgłoszenia podej- rzenia związku [SCHORZENIE/PRZYCZYNA] ze [CZYNNOŚĆ/PRACA], [RODZAJ DOKUMENTU], informacji o interwencjach w związku z [PRZYCZYNA INTERWENCJI],

☐ opis stanowiska [CZYNNOŚĆ/PRACA], charakteru i warunków [CZYNNOŚĆ/PRACA] z uwzględnieniem wykonywanych zadań, narażenia na czyn- niki szkodliwe, niebezpieczne i uciążliwe,

☐ opinia [SPECJALISTA],

☐ inne: [INNE ZAŁĄCZNIKI]

11. Uwagi: [UWAGI]

[IMIĘ I NAZWISKO OSOBY KIERUJĄCEJ]

___________________________

1) Niepotrzebne skreślić.

2) Właściwe zaznaczyć.

Skierowanie na komisję lekarską obejmuje szczegółowe informacje o pacjencie, jego zdolnościach oraz historii medycznej. Dokument zawiera również załączniki, które mogą mieć istotne znaczenie dla rozpatrzenia sprawy przez komisję lekarską.