Zgoda na przepisywanie środka farmaceutycznego

Prawo: medyczne
Kategoria: zgoda
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzyskania pieczątki właściwego inspektoratu farmaceutycznego w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać adres inspektoratu oraz datę wystawienia zgody. W polu sygnatury należy umieścić odpowiedni numer nadany przez inspektorat. W polu podstawa prawna należy wpisać akt prawny, na podstawie którego wydawana jest zgoda. W wyznaczonym miejscu należy wpisać międzynarodową nazwę leku, jego postać farmaceutyczną oraz dawkę. Należy określić ilość leku, jaka może być przepisana na jednej recepcie, wyrażoną w odpowiednich jednostkach. Należy podać imię, nazwisko oraz adres pacjenta, dla którego lek ma być przepisywany. Należy wpisać imię i nazwisko lekarza wnioskującego o zgodę. Należy podać nazwę i adres placówki, w której pracuje lekarz wnioskujący. Należy określić okres kuracji, na jaki ma wystarczyć ilość przepisanego leku. Należy wpisać okres ważności zgody, liczony od daty jej wystawienia. Na koniec osoba wystawiająca zgodę powinna złożyć podpis i umieścić swoją pieczątkę imienną.
Dane: adres, adres lekarza, adres pacjenta, data, dawka, firma, ilość, imię, nazwa międzynarodowa, nazwisko, okres, podpis i pieczątka imienna wystawiającego, podstawa prawna, postać, sygnatura

Zgoda na przepisywanie środka farmaceutycznego jest dokumentem wyrażającym zgodę na przepisywanie konkretnego leku na receptę. Zawiera informacje na temat pacjenta, leku oraz okresu ważności zgody. Dokument ten jest istotny dla poprawnego administrowania lekami pacjentom i ma znaczenie prawne.

(pieczątka inspektoratu)

[ADRES], [DATA][SYGNATURA]

Zgoda nr [SYGNATURA]

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]

wyrażam zgodę

na przepisywanie na recepcie środka farmaceutycznego:....................................................................................................................................................(nazwa międzynarodowa, postać, dawka)na jedną receptę w ilości: ...................................................................dla pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]

Zgodę wydaje się na wniosek lekarza (recepty wystawiane będą przez wnioskodawcę):[IMIĘ] [NAZWISKO][FIRMA] [ADRES]

Częstotliwość wystawiania recept powinna zapewniać ilość środka farmaceutycznego, któranie przekracza zapotrzebowania pacjenta na [OKRES] kurację.

Zgoda jest ważna na okres [OKRES] (licząc od dnia wystawienia).

...................................................(podpis i pieczątka imienna wystawiającego)

Zgoda nr SYGNATURA upoważnia lekarza do przepisywania określonego środka farmaceutycznego na receptę dla określonego pacjenta. Dokument określa również okres ważności zgody oraz ustala, kto może wystawiać recepty na podstawie zgody.