Zgoda na leczenie chirurgiczne resekcja

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Dokument należy zatytułować "Zgoda na leczenie chirurgiczne resekcja". W miejsce [RODZAJ LECZENIA] należy wpisać "resekcja". Należy podać imię, nazwisko i dane identyfikacyjne pacjenta. W polu [SPECJALIZACJA MEDYCZNA] należy wpisać specjalizację lekarza przeprowadzającego zabieg. W miejscach oznaczonych [RODZAJ DOKUMENTU] należy wpisać nazwę dokumentu i zaznaczyć TAK/NIE, czy został on dołączony lub znajduje się w dokumentacji. Należy zaznaczyć TAK/NIE, czy pacjent zna przeciwwskazania medyczne. W wyznaczonym miejscu należy opisać na czym będzie polegać leczenie. Należy podać imię i nazwisko lekarza przeprowadzającego zabieg. W miejscu [ZABIEG] należy wpisać nazwę zabiegu, a w miejscu kropek rodzaj znieczulenia. W sekcji "Istota zabiegu" należy szczegółowo opisać procedurę zabiegu, możliwe skutki, czas trwania rekonwalescencji, wskazania, przeciwwskazania i alternatywy. W sekcji "Zalecenia przed zabiegiem" należy wpisać zalecenia przed zabiegiem. Należy wymienić możliwe powikłania po zabiegu. Należy wymienić konsekwencje zabiegu. Pacjent powinien wpisać przeciwwskazania dotyczące stanu zdrowia i przyjmowanych leków lub wpisać "brak". Należy wpisać, jakie badania/zdjęcia będą wykonane. Należy podać całkowity koszt leczenia i zapisać go słownie. W miejscu [INFORMACJA O ALTERNATYWACH I RYZYKU] należy wpisać informację o alternatywnych możliwościach leczenia i ryzyku. W miejscu [INFORMACJA O MOŻLIWOŚCI ZMIANY KONCEPCJI LECZENIA] należy wpisać informację o możliwości zmiany koncepcji leczenia. W miejscu [ZALECENIA POZABIEGOWE] należy wpisać zalecenia pozabiegowe. W miejscu [PODSTAWA PRAWNA] należy podać podstawę prawną. Należy ponownie wpisać nazwę zabiegu. W miejscach oznaczonych [RODZAJ ZAŁĄCZNIKA] należy wpisać nazwę załącznika i zaznaczyć TAK/NIE, czy został on dołączony. Należy wpisać, jakie badanie zostało wykonane (lub "nie wykonano"), datę badania i czy zostało wykonane przed czy po zabiegu. Pacjent powinien podpisać dokument, a lekarz podbić go pieczątką i podpisem. Pacjent/opiekun prawny/przedstawiciel ustawowy powinien podpisać dokument. Pacjent, który ukończył 16 lat, powinien podpisać dokument. Należy podać miejscowość i datę. Każda strona dokumentu powinna być podpisana przez pacjenta. Pacjent powinien osobiście wpisać datę i miejscowość, dane dotyczące stanu zdrowia, leków, przeciwwskazań i obaw.

Dane

alternatywy, badania/zdjęcia, badanie, czas trwania rekonwalescencji, dane identyfikacyjne, data, imię, informacja o alternatywach i ryzyku, informacja o możliwości zmiany koncepcji leczenia, kwota, miejscowość, możliwe skutki, nazwa zabiegu, nazwisko, opis zabiegu - szczegółowy opis procedury, podpis lekarza, podpis opiekuna prawnego, podpis pacjenta, podpis pacjenta 16+, podpis przedstawiciela ustawowego pacjenta, podstawa prawna, przeciwwskazania, przeciwwskazania według wiedzy i obaw pacjenta dotyczące stanu zdrowia oraz przyjmowanych leków, rodzaj dokumentu, rodzaj załącznika, rodzaj znieczulenia, specjalizacja lekarza, specjalizacja medyczna, wskazania, wymienione konsekwencje, wymienione możliwe powikłania, zabieg, zalecenia pozabiegowe, zalecenia przed zabiegiem

Zgoda na leczenie chirurgiczne resekcja to dokument, w którym pacjent wyraża zgodę na poddanie się leczeniu chirurgicznemu. Oświadcza również, że udzielił wyczerpujących informacji dotyczących stanu zdrowia oraz zobowiązuje się do powiadomienia lekarza o wszelkich zmianach. Dokument zawiera szczegółowy opis zabiegu, zalecenia przed oraz po zabiegu oraz informacje o kosztach leczenia.

[NAZWA DOKUMENTU]

Zgoda pacjenta na [RODZAJ LECZENIA]

..............................................[IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE IDENTYFIKACYJNE]

Wyrażam zgodę na leczenie z zakresu [SPECJALIZACJA MEDYCZNA].

Oświadczam, że udzieliłem(-am) wyczerpujących i prawdziwych informacji pisemnie co do mojego stanu zdrowia – zgodnie z:

– [RODZAJ DOKUMENTU] stanowiącą załącznik do niniejszego oświadczenia   TAK/NIE– [RODZAJ DOKUMENTU] w dokumentacji pacjenta (bez zmian)                 TAK/NIE– nie znam żadnych przeciwwskazań medycznych                                   TAK/NIE

O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego pisemnie. Przyjmuję do wiadomości, że ww. są danymi poufnymi.

Leczenie będzie polegać na: .......................................................

Lekarz przeprowadzający [ZABIEG]: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Zostałem(-am) poinformowany(-a) o technice zabiegu i szczegółowo zaznajomiony(-a) z całym przebiegiem proponowanego leczenia, a także o tym, że zabieg wykonywany będzie w znieczuleniu ................................................................................................................................

Istota zabiegu

[OPIS ZABIEGU - SZCZEGÓŁOWY OPIS PROCEDURY, MOŻLIWE SKUTKI, CZAS TRWANIA REKONWALESCENCJI, WSKAZANIA, PRZECIWWSKAZANIA, ALTERNATYWY]

Zalecenia przed zabiegiem

[ZALECENIA PRZED ZABIEGIEM]

Zostałem(-am) poinformowany(-a) o ryzyku i możliwości powikłań, takich jak:[WYMIENIONE MOŻLIWE POWIKŁANIA]

Konsekwencje [NAZWA ZABIEGU]:[WYMIENIONE KONSEKWENCJE]

Przeciwwskazania według wiedzy i obaw pacjenta dotyczące stanu zdrowia oraz przyjmowanych leków proszę wypisać lub wpisać "brak"):...............................................................................................................................................

Wyrażam zgodę na wykonanie [BADANIA/ZDJĘCIA] w zakresie objętym leczeniem.

Koszty leczenia nie zawierają kosztów leków.

Całkowity koszt leczenia objętego niniejszą zgodą, który akceptuję, to kwota całkowita [KWOTA], słownie: [KWOTA]

Powyższe zasady przeczytałem(-am) i zrozumiałem(-am), uzyskałem(-am) również wszelkie wyjaśnienia dotyczące leczenia w moim przypadku. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o alternatywnych możliwościach leczenia, z zaniechaniem leczenia włącznie. [INFORMACJA O ALTERNATYWACH I RYZYKU]

Miałem(-am) możliwość swobodnego zadawania pytań i uzyskałem(-am) dodatkowe wyjaśnienia.

[INFORMACJA O MOŻLIWOŚCI ZMIANY KONCEPCJI LECZENIA]

Zobowiązuję się do stosowania [ZALECENIA POZABIEGOWE] oraz do wizyt kontrolnych według zaleceń lekarza.

W związku z powyższym po zapoznaniu się i zrozumieniu treści powyższej zgody oraz uzyskaniu jasnych i zrozumiałych dla mnie informacji dodatkowych zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA] wyrażam zgodę na [NAZWA ZABIEGU] .............................................

Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie, w takim przypadku uczynię to pisemnie.

W załączeniu:– [RODZAJ ZAŁĄCZNIKA]                                                             TAK/NIE– [RODZAJ ZAŁĄCZNIKA]                                           TAK/NIE

Załączniki te stanowią integralną część niniejszej zgody.

W celu prawidłowej diagnostyki wykonano/nie wykonano [BADANIE] ............... (opisać jakie), w dniu [DATA] przed zabiegiem/po zabiegu, które stanowi integralną część niniejszej zgody.

[IMIĘ] [NAZWISKO] [PODPIS PACJENTA]podpis i pieczątka lekarza [SPECJALIZACJA]...................................................................[PODPIS] pacjenta / opiekuna prawnego / przedstawiciela ustawowego pacjenta...................................................................[PODPIS] pacjenta, który ukończył 16 lat

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

Informacja:

1. Każda strona ma zostać podpisana przez pacjenta w czytelny sposób.

2. Pacjent wpisuje datę i miejscowość osobiście.

3. Pacjent osobiście wypełnia dane dotyczące stanu zdrowia i leków oraz przeciwwskazań i obaw.

Zgoda pacjenta na leczenie chirurgiczne resekcja obejmuje potwierdzenie zrozumienia procedury oraz zgody na wykonywane badania. Pacjent zobowiązuje się do stosowania zaleceń pooperacyjnych i do regularnych wizyt kontrolnych. Dokument podpisany jest przez pacjenta, lekarza oraz inne wymagane osoby.