Wywiad Lekarski

Prawo: medyczne
Kategoria: kwestionariusz
Instrukcja: Na początku należy uzupełnić tytuł dokumentu, np. "Wywiad Lekarski Przed Zabiegiem". Następnie w sekcji "Dane Osobowe" należy wpisać imię i nazwisko, datę urodzenia, adres, numer PESEL, numer telefonu, adres e-mail oraz nazwę ubezpieczyciela i numer polisy. W polu "Uwaga" należy zwrócić uwagę na dodatkowe punkty, jeśli takie istnieją, np. informacje o konieczności przyniesienia dodatkowej dokumentacji. W punkcie 1 należy odpowiedzieć na pytanie dotyczące sprawności w odniesieniu do celu dokumentu, skreślając niepotrzebną odpowiedź. W punkcie 2 należy odpowiedzieć na pytanie dotyczące dotychczasowego wykonywania danej czynności, a jeśli odpowiedź brzmi "tak", należy podać wymagane dane. W punkcie 3 należy odpowiedzieć na pytanie dotyczące wystąpienia danego zdarzenia, a jeśli odpowiedź brzmi "tak", należy podać wymagane dane. W punkcie 4 należy odpowiedzieć na pytanie dotyczące wykonywania czynności w danym miejscu i posiadania danej rzeczy, a jeśli odpowiedź brzmi "tak", należy podać wymagane dane. W punkcie 5 należy odpowiedzieć na pytanie dotyczące korzystania z danej rzeczy, a jeśli odpowiedź brzmi "tak", należy podać wymagane dane. W punkcie 6 należy odpowiedzieć na pytanie dotyczące pobytu w danym miejscu, a jeśli odpowiedź brzmi "tak", należy podać wymagane dane. W punkcie 7 należy zwrócić uwagę na informację dla osoby wypełniającej. W punktach 8 i 9 należy uzupełnić wymagane pola i wartości. W punkcie 10 można wpisać dodatkowe uwagi. Na końcu należy podać datę, podpisać dokument i podać stanowisko osoby wystawiającej dokument, a także uzyskać podpis osoby wypełniającej.
Dane: adres, adres e-mail, cel, cel dokumentu, czynność, częstotliwość, dane (punkt 2), dane (punkt 3), dane (punkt 4), dane (punkt 5), dane (punkt 6), data, data urodzenia, imię i nazwisko, informacja dla osoby wypełniającej, informacja o dodatkowych punktach, miejsce, nazwa ubezpieczyciela, numer pesel, numer polisy, numer telefonu, podpis i pieczątka, podpis osoby wypełniającej, pole (punkt 8), pole (punkt 9), rodzaj sprawności, rzecz, stanowisko, tytuł dokumentu, uwagi, wartość (punkt 8), wartość (punkt 9), zdarzenie

Dokument 'Wywiad Lekarski' służy do gromadzenia informacji dotyczących danych osobowych oraz historii medycznej pacjenta. Zawiera pytania dotyczące stanu zdrowia, aktywności fizycznej, przyjmowanych leków oraz innych istotnych informacji mających wpływ na diagnozę i leczenie.

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[DANE OSOBOWE]

[POLE]: [WARTOŚĆ]

UWAGA: [INFORMACJA O DODATKOWYCH PUNKTACH]

1. Czy w związku z [CEL DOKUMENTU] czuje się Pan/Pani w pełni sprawny(a) [RODZAJ SPRAWNOŚCI] do [CEL]? Tak/Nie*.

2. Czy dotychczas [CZYNNOŚĆ] Pan/Pani [RZECZ] w sposób [CZĘSTOTLIWOŚĆ]? Tak/Nie*. Jeśli tak - podać [DANE]:

[POLE]

3. Czy [ZDARZENIE]? Tak/Nie*. Jeśli tak: podać [DANE]:

[POLE]

4. Czy [CZYNNOŚĆ] Pan/Pani [MIEJSCE] i w związku z tym, czy posiada Pan/Pani [RZECZ]? Tak/Nie*. Jeśli tak: podać [DANE]:

[POLE]

5. Czy korzystał(a) Pan/Pani z [RZECZ]? Tak/Nie*. Jeśli tak, podać [DANE]:

[POLE]

6. Czy był(a) Pan/Pani w [MIEJSCE]? Tak/Nie*. Jeśli tak, podać [DANE]:

[POLE]

7. [INFORMACJA DLA OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ]

8. [POLE]: [WARTOŚĆ]

[POLE]

9. [POLE]: [WARTOŚĆ]

[POLE]

10. Uwagi:

[POLE]

[DATA]

[PODPIS I PIECZĄTKA]

[STANOWISKO]

[PODPIS OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ]

______________

* Niepotrzebne skreślić.

Wywiad lekarski jest kluczowym elementem diagnostyki medycznej, pozwalającym lekarzowi uzyskać pełny obraz stanu zdrowia pacjenta. Zbierane informacje mogą mieć istotne znaczenie dla postawienia trafnej diagnozy oraz określenia optymalnego planu leczenia.