Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczego

Prawo: medyczne
Kategoria: zaświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania nazwy instytucji, do której kierowany jest wniosek w miejscu [INSTYTUCJA]. Następnie należy określić specjalizację przeprowadzającego wywiad i wystawiającego zaświadczenie, wpisując ją w odpowiednie miejsca oznaczone [SPECJALIZACJA]. W sekcji "Dane [STANOWISKO]" należy wpisać stanowisko osoby przeprowadzającej wywiad, a poniżej jej imię i nazwisko, adres oraz dane identyfikacyjne. W punkcie 2, "Rozpoznanie problemów z zakresu [SPECJALIZACJA]", należy zaznaczyć właściwe opcje dotyczące czynności (samodzielny/przy pomocy/utrudnienia) oraz opisać ewentualne utrudnienia lub problemy w wyznaczonych miejscach [OPIS]. W przypadku problemów zdrowotnych, w miejscach oznaczonych [PROBLEM ZDROWOTNY], należy je opisać. W przypadku parametrów oznaczonych [PARAMETR], należy wpisać ich wartość lub zaznaczyć odpowiednią opcję (tak/nie/z przerwami). W punkcie 3 należy wpisać wartość parametru w miejscu [WARTOŚĆ]. Na końcu dokumentu należy wpisać miejscowość i datę, a następnie złożyć podpis i pieczątkę osoby przeprowadzającej wywiad. W części "Zaświadczenie [SPECJALIZACJA]" należy zaznaczyć, czy osoba wymaga skierowania do instytucji, a następnie wpisać miejscowość, datę oraz złożyć podpis i pieczątkę osoby o danej specjalizacji. Należy pamiętać o skreśleniu niepotrzebnych opcji oznaczonych gwiazdką. Informacje prawne i dodatkowe należy umieścić w miejscach oznaczonych odpowiednio [INFORMACJA PRAWNA] i [INFORMACJA DODATKOWA].
Dane: adres, czynność, dane identyfikacyjne, data, imię, informacja dodatkowa, informacja prawna, instytucja, miejscowość, nazwisko, opis, parametr, problem zdrowotny, specjalizacja, stanowisko, wartość

Wniosek o skierowanie do instytucji to dokument, który zawiera wywiad oraz zaświadczenie dotyczące danej specjalizacji. Zawiera opisy problemów zdrowotnych oraz rozpoznanie związane z konkretną specjalizacją. Wymaga podpisu oraz pieczęci odpowiednich stanowisk. Dokument służy do skierowania pacjenta do wymaganej instytucji medycznej.

Wniosek o skierowanie do [INSTYTUCJA]

WYWIAD [SPECJALIZACJA] I ZAŚWIADCZENIE [SPECJALIZACJA]

WYWIAD [SPECJALIZACJA]

1. Dane [STANOWISKO]

........................................................................................................................................................

[IMIĘ] [NAZWISKO]

........................................................................................................................................................

[ADRES]

........................................................................................................................................................

[DANE IDENTYFIKACYJNE]

2. Rozpoznanie problemów z zakresu [SPECJALIZACJA] (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):

a) [CZYNNOŚĆ] – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* [OPIS] .................................................................... [OPIS] .............................................................. [OPIS] ...................................................................................................... inne niewymienione .......................................................................................................

b) [CZYNNOŚĆ] – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* [OPIS] .......................................... inne niewymienione ........................................................................................................

c) [CZYNNOŚĆ] – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* [OPIS] inne niewymienione ........................................................................................................

d) [CZYNNOŚĆ] – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* [OPIS] ........................................................................................................... [OPIS] .................................................................................... inne niewymienione ........................................................................................................

e) [CZYNNOŚĆ] – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* [OPIS] ......................................................................................... [OPIS] ................................................. inne niewymienione ........................................................................................................

f) [PROBLEM ZDROWOTNY] [OPIS] ............................................................................................................................ [OPIS] inne niewymienione ..........................................................................................................

g) [PROBLEM ZDROWOTNY] .......................................................................................................

h) [PARAMETR] : tak/nie/z przerwami*........................................................................

i) inne ..........................................................................................................................................

3. [PARAMETR]: [WARTOŚĆ]/***.....................................................................

....................................... .........................................................................

[Miejscowość] [DATA] Podpis oraz pieczęć [STANOWISKO]

ZAŚWIADCZENIE [SPECJALIZACJA]

Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga* skierowania do [INSTYTUCJA].

....................................... .........................................................................

[Miejscowość] [DATA] Podpis oraz pieczęć [SPECJALIZACJA]

______________________________________________________________________________

* Niepotrzebne skreślić.

** [INFORMACJA PRAWNA]

*** [INFORMACJA DODATKOWA]

Dokument 'Wniosek o skierowanie do instytucji' zawiera kompleksowe informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, diagnozowanych problemów oraz wymagań dotyczących skierowania. Zaświadczenie specjalizacji potwierdza konieczność skierowania do określonej instytucji medycznej.