Potwierdzenie udostępnienia dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: potwierdzenie
Instrukcja: W nagłówku dokumentu należy umieścić nazwę i adres podmiotu udostępniającego dokumentację. W treści dodatkowej można wpisać numer dokumentu lub inne istotne informacje. Należy umieścić pieczęć podmiotu udostępniającego dokumentację. Tytuł dokumentu powinien brzmieć "Potwierdzenie udostępnienia dokumentacji medycznej". W danych osoby, której dokumentacja dotyczy, należy wpisać imię i nazwisko oraz PESEL lub inny identyfikator. Należy podać datę złożenia wniosku o udostępnienie dokumentacji. W sekcji sposobu udostępnienia należy zaznaczyć wybrany sposób, np. odbiór osobisty, kopia elektroniczna, wysyłka pocztą i wpisać ewentualne dodatkowe informacje, np. adres e-mail, adres do wysyłki. Niewykorzystane sposoby udostępnienia należy skreślić. W przypadku naliczenia opłat, należy wpisać kwotę. Jeśli udostępnienie jest zwolnione z opłaty, należy skreślić "Naliczono opłaty" i podać podstawę prawną zwolnienia. W potwierdzeniu otrzymania należy wpisać treść potwierdzenia, np. "Potwierdzam odbiór dokumentacji medycznej". Osoba, której udostępniono dokumentację, powinna podpisać dokument i podać datę odbioru. Należy wpisać dane dokumentu tożsamości, na podstawie którego potwierdzono tożsamość osoby odbierającej dokumentację, np. dowód osobisty, seria i numer. Pracownik wydający dokumentację powinien podpisać dokument, podać datę i ewentualnie pieczątkę. W informacjach dodatkowych można umieścić szczegółowe informacje dotyczące zakresu, sposobu, formy i terminów udostępniania dokumentacji, powołując się na odpowiednie przepisy. Punkty od 1 do 5 oraz ich podpunkty należy wypełnić zgodnie z wewnętrznymi procedurami podmiotu udostępniającego dokumentację lub pozostawić puste, jeśli nie mają zastosowania. Na końcu dokumentu należy umieścić podpis i datę osoby upoważnionej ze strony podmiotu udostępniającego dokumentację, jej stanowisko, miejscowość i datę.
Dane: adres podmiotu, data, data i podpis osoby upoważnionej, data i podpis pracownika, dodatkowe informacje 1, dodatkowe informacje 2, imię i nazwisko, kwota, miejsce, miejscowość, nazwa podmiotu, numer dokumentu, pesel, podpunkt 1.1, podpunkt 1.2, podpunkt 1.3, podpunkt 3.1, podpunkt 3.2, podpunkt 3.3, podpunkt 3.4, podstawa prawna, punkt 1, rodzaj dokumentu, seria i numer dokumentu, sposób udostępnienia 1, sposób udostępnienia 2, sposób udostępnienia 3, stanowisko, treść informacji dodatkowych, treść potwierdzenia, treść punktu 2, treść punktu 4, treść punktu 5, ustawa

Potwierdzenie udostępnienia dokumentacji medycznej jest oficjalnym dokumentem potwierdzającym udzielenie dostępu do dokumentacji medycznej danej osoby. W dokumencie zawarte są szczegóły dotyczące udostępnienia dokumentów, w tym dane osobowe, sposób udostępnienia, opłaty (jeśli dotyczy), oraz informacje dodatkowe na temat udostępniania dokumentacji.

[NAGŁÓWEK DOKUMENTU]

[TREŚĆ DODATKOWA]

.............................................

(pieczęć [PODMIOTU])

[TYTUŁ DOKUMENTU - np. POTWIERDZENIE WYDANIA DOKUMENTACJI]

Dane [OSOBY], której dokumentacja dotyczy:

[DANE OSOBOWE 1]: [WARTOŚĆ]

[DANE OSOBOWE 2]: [WARTOŚĆ]

Dokumentacja została udostępniona zgodnie z wnioskiem z dnia [DATA], tj.:

– [SPOSÓB UDOSTĘPNIENIA 1]* [DODATKOWE INFORMACJE 1]

– [SPOSÓB UDOSTĘPNIENIA 2]* [DODATKOWE INFORMACJE 2]

– [SPOSÓB UDOSTĘPNIENIA 3]*

Naliczono opłaty* w wysokości: [KWOTA] / udostępnienie jest zwolnione z opłaty

na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]*.

* niepotrzebne skreślić

[POTWIERDZENIE OTRZYMANIA - np. POTWIERDZAM UDOSTĘPNIENIE]

[TREŚĆ POTWIERDZENIA]

[DATA]

(data i podpis osoby, której dokumentację udostępniono)

Tożsamość osoby, której udostępniono dokumentację, potwierdzono na podstawie:

[DANE DOTYCZĄCE TOŻSAMOŚCI] [DATA I PODPIS PRACOWNIKA]

(rodzaj, seria i numer dokumentu) (data i podpis pracownika wydającego dokumentację)

[INFORMACJE DODATKOWE - np. Informacja dotycząca zakresu, sposobu, formy, terminów udostępniania dokumentacji]

[TREŚĆ INFORMACJI DODATKOWYCH - np. Na podstawie [USTAWA] niniejszym w [MIEJSCE] ustala się zasady udostępniania dokumentacji.]

[PUNKT 1]

[PODPUNKT 1.1]

[PODPUNKT 1.2]

[PODPUNKT 1.3]

[PUNKT 2]

[TREŚĆ PUNKTU 2]

[PUNKT 3]

[PODPUNKT 3.1]

[PODPUNKT 3.2]

[PODPUNKT 3.3]

[PODPUNKT 3.4]

[PUNKT 4]

[TREŚĆ PUNKTU 4]

[PUNKT 5]

[TREŚĆ PUNKTU 5]

[PODPIS I DATA]

podpis [STANOWISKO]; [DATA] i [MIEJSCOWOŚĆ]

Potwierdzenie udostępnienia dokumentacji medycznej zawiera ważne informacje dotyczące udostępnienia dokumentacji medycznej, w tym dane osobowe, sposób udostępnienia, opłaty oraz szczegóły potwierdzenia otrzymania dokumentacji. Dokument jest potwierdzeniem legalnego udostępnienia dokumentacji medycznej.