Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego

Prawo: medyczne
Kategoria: formularz
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia danych osoby lub podmiotu, którego dotyczy zgłoszenie. Pole danych w tej sekcji jest nieobowiązkowe. Następnie należy wpisać wartość w odpowiednie pole. W kolejnym polu danych należy wybrać jedną z dwóch opcji, zaznaczając krzyżykiem odpowiednie pole. Jeśli data zdarzenia jest znana, należy ją podać w formacie RRRR-MM-DD oraz HH:MM, określając odpowiednie okresy. Jeśli znana jest również data zakończenia zdarzenia, należy ją również podać w tym samym formacie. W kolejnych polach opisowych należy szczegółowo opisać zdarzenie niepożądane. Należy podać adres lub lokalizację zdarzenia. Kolejne pola opisowe służą do dokładniejszego scharakteryzowania zdarzenia. Następnie należy uzupełnić kolejne pola danych zgodnie z ich przeznaczeniem. W sekcji z listą opcji należy zaznaczyć odpowiednie opcje oraz podopcje, a w przypadku opcji "inne" należy doprecyzować, o jakie opcje chodzi. W przypadku podopcji z pod-podopcjami, należy zaznaczyć odpowiednie pod-podopcje. Należy uzupełnić dane osoby zgłaszającej zdarzenie, w tym imię, nazwisko, stanowisko oraz opcjonalnie imię i nazwisko przełożonego. Należy podać datę zgłoszenia w formacie RRRR-MM-DD oraz HH:MM. W sekcji zatytułowanej tytułem sekcji należy podać dane osoby wykonującej czynność, imię, nazwisko oraz datę w formacie RRRR-MM-DD oraz HH:MM. Następnie należy zaznaczyć odpowiednie opcje w kolejnych polach danych. W polach wyboru TAK/NIE należy zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią opcję. W polach wyboru zgodnie z tabelami 1, 2 i 3 należy zaznaczyć odpowiednie opcje, odnosząc się do zawartości tabel. Należy podać źródło danych dla każdej z tabel. W ostatnim polu wyboru TAK/NIE należy zaznaczyć odpowiednią opcję.
Dane: adres/lokalizacja, czynność, data zgłoszenia, imię, inne (jakie?), kolumna 1, kolumna 2, nagłówek, nazwisko, okres, opis 1, opis 2, opis 3, opis 4, opis 5, opis 6, opis 7, opis 8, opis 9, stanowisko, tytuł sekcji, tytuł tabeli, wartość, wiersz 1, wiersz 2, wiersz 3, wiersz 4, źródło danych

Dokument „Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego” zawiera formularz do raportowania incydentów. Zawiera m.in. dane dotyczące zdarzenia, informacje o zgłaszającym oraz datę zgłoszenia. Formularz obejmuje także szczegóły dotyczące czynności podejmowanych w związku ze zgłoszeniem. Zgodnie z instrukcją, wypełnienie niektórych pól jest dobrowolne.

[TREŚĆ DOKUMENTU]

Dane [OSOBA/PODMIOT]:

[POLE DANYCH] (pole nieobowiązkowe)

[WARTOŚĆ]

[POLE DANYCH] (do wyboru): [OPCJA 1] [OPCJA 2]

[POLE DANYCH] ( jeśli znany): x

Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

[OKRES] [OKRES]

Godzina, minuta (HH:MM)

[OKRES]

i/lub

[POLE DANYCH] ( jeśli znany):

Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

[OKRES] [OKRES]

Godzina, minuta (HH:MM)

[OKRES]

[POLE DANYCH]:

[ADRES/LOKALIZACJA]

[POLE OPISOWE]:

[POLE DANYCH]:

• [OPCJA 1]

• [OPCJA 2]

• [OPCJA 3]

• [OPCJA 4]

• [OPCJA 5]

• [OPCJA 6]

• [OPCJA 7]

▪ [PODOPCJA 1]

▪ [PODOPCJA 2]

▪ [PODOPCJA 3]

▪ [PODOPCJA 4]

▪ [PODOPCJA 5]

▪ [PODOPCJA 6]

▪ [PODOPCJA 7]

▪ [PODOPCJA 8]

o [POD-PODOPCJA 1]

o [POD-PODOPCJA 2]

o [POD-PODOPCJA 3]

▪ [PODOPCJA 9]

▪ [PODOPCJA 10]

▪ [PODOPCJA 11]

▪ [PODOPCJA 12]

▪ [PODOPCJA 13]

▪ [PODOPCJA 14]

▪ inne (jakie?)…

• [OPCJA 8]

▪ [PODOPCJA 1]

▪ [PODOPCJA 2]

▪ [PODOPCJA 3]

▪ [PODOPCJA 4]

▪ [PODOPCJA 5]

▪ [PODOPCJA 6]

▪ inne (jakie?)

• [OPCJA 9]

▪ [PODOPCJA 1]

▪ [PODOPCJA 2]

▪ [PODOPCJA 3]

▪ inne działania związane z [CZYNNOŚĆ] (jakie?)

• [OPCJA 10]

▪ [PODOPCJA 1]

▪ [PODOPCJA 2]

▪ [PODOPCJA 3]

▪ [PODOPCJA 4]

▪ inne (jakie?)

• [OPCJA 11]

▪ [PODOPCJA 1]

▪ [PODOPCJA 2]

▪ [PODOPCJA 3]

▪ [PODOPCJA 4]

▪ inne (jakie?)

Dane osoby zgłaszającej:

[POLE DANYCH] (nieobowiązkowe)

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[POLE DANYCH] (nieobowiązkowe)

[STANOWISKO]

[POLE DANYCH] ( jeśli znani, nieobowiązkowe)

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Data zgłoszenia:

Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

[OKRES] [OKRES]

Godzina, minuta (HH:MM)

[OKRES]

[TYTUŁ SEKCJI]

Dane osoby [CZYNNOŚĆ]:

[POLE DANYCH]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Data:

Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

[OKRES] [OKRES]

Godzina, minuta (HH:MM)

[OKRES]

[POLE DANYCH]:

• [OPCJA 1]

• [OPCJA 2]

• [OPCJA 3]

• [OPCJA 4]

• [OPCJA 5]

• [OPCJA 6]

• Inne (jakie?)

[POLE DANYCH] (do wyboru):

TAK NIE

[POLE DANYCH] (do wyboru zgodnie z Tabelą 1)

• [OPCJA 1]

• [OPCJA 2]

• [OPCJA 3]

• [OPCJA 4]

Tabela 1. [TYTUŁ TABELI]

[KOLUMNA 1] [KOLUMNA 2]

[WIERSZ 1] [OPIS 1]

[OPIS 2]

[WIERSZ 2] [OPIS 3]

[OPIS 4]

[OPIS 5]

[OPIS 6]

[WIERSZ 3] [OPIS 7]

[OPIS 8]

[WIERSZ 4] [OPIS 9]

[ŹRÓDŁO DANYCH]

[POLE DANYCH] (do wyboru zgodnie z Tabelą 2)

• [OPCJA 1]

• [OPCJA 2]

• [OPCJA 3]

• [OPCJA 4]

Tabela 2. [TYTUŁ TABELI]

[KOLUMNA 1] [KOLUMNA 2]

[WIERSZ 1] [OPIS 1]

[OPIS 2]

[WIERSZ 2] [OPIS 3]

[WIERSZ 3] [OPIS 4]

[OPIS 5]

[WIERSZ 4] [OPIS 6]

[OPIS 7]

[ŹRÓDŁO DANYCH]

[POLE DANYCH] (do wyboru zgodnie z Tabelą 3)

• [OPCJA 1]

• [OPCJA 2]

• [OPCJA 3]

Tabela 3. [TYTUŁ TABELI]

[NAGŁÓWEK]

[NAGŁÓWEK] [NAGŁÓWEK] [NAGŁÓWEK] [NAGŁÓWEK]

[NAGŁÓWEK] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ]

[WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ]

[ŹRÓDŁO DANYCH]

[POLE DANYCH]: TAK NIE

Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego to kompleksowy formularz umożliwiający precyzyjne dokumentowanie incydentów. Dzięki zdefiniowanym sekcjom i wytycznym, proces zgłaszania staje się prosty i efektywny.