Karta wypadku

Prawo: praca
Kategoria: karta
Instrukcja: W sekcji "Dane identyfikacyjne płatnika składek" należy podać imię i nazwisko lub nazwę firmy płatnika. Następnie należy wpisać adres, NIP, REGON i PESEL płatnika. Należy określić rodzaj dokumentu tożsamości płatnika, podać jego serię i numer. W sekcji "Dane identyfikacyjne poszkodowanego" należy podać imię i nazwisko poszkodowanego. Należy wpisać PESEL poszkodowanego. Należy określić rodzaj dokumentu tożsamości poszkodowanego, podać jego serię i numer. Należy podać datę i miejsce urodzenia poszkodowanego. Należy wpisać adres poszkodowanego. Należy podać tytuł ubezpieczenia poszkodowanego. W sekcji "Informacje o wypadku" należy podać datę zgłoszenia wypadku oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej. Należy opisać okoliczności, przyczyny, czas i miejsce wypadku. Należy podać imiona, nazwiska i adresy świadków wypadku. Należy określić, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy, powołując się na odpowiedni artykuł ustawy, i uzasadnić to. Należy podać informację o naruszeniu przepisów BHP przez poszkodowanego, jeśli dotyczy. Należy podać informację o wpływie alkoholu lub środków odurzających, jeśli dotyczy. W sekcji "Pozostałe informacje" poszkodowany lub członek rodziny powinien podpisać kartę wypadku po zapoznaniu się z jej treścią i pouczeniu o prawie do zgłaszania uwag i zastrzeżeń, wpisując imię, nazwisko i datę. Należy podać datę sporządzenia karty wypadku. Należy podać nazwę firmy i pieczątkę. Należy podać imię, nazwisko, podpis i pieczątkę osoby sporządzającej kartę. Należy podać informację o przeszkodach w sporządzeniu karty w terminie, jeśli dotyczy. Należy podać datę odbioru karty i podpis osoby odbierającej. Należy wymienić załączniki do karty wypadku.
Dane: adres, adres świadka 1, adres świadka 2, czas, data odbioru karty, data podpisu, data urodzenia, data zgłoszenia, imię, imię osoby sporządzającej, imię osoby zgłaszającej, imię świadka 1, imię świadka 2, informacja o naruszeniu przepisów bhp, informacja o przeszkodach w sporządzeniu karty, informacja o wpływie alkoholu lub środków odurzających, lista załączników, miejsce urodzenia, miejsce wypadku, nazwa firmy, nazwisko, nazwisko osoby sporządzającej, nazwisko osoby zgłaszającej, nazwisko świadka 1, nazwisko świadka 2, nip, numer, opis okoliczności, pesel, pieczątka, pieczątka osoby sporządzającej, podpis, podpis osoby odbierającej, podpis osoby sporządzającej, przyczyny, regon, rodzaj dokumentu, seria, tytuł ubezpieczenia, uzasadnienie

Karta wypadku to dokument zawierający dane identyfikacyjne płatnika składek, poszkodowanego oraz informacje dotyczące samego wypadku. Zawiera także informacje o ewentualnych naruszeniach, świadkach oraz inne istotne szczegóły. Dokument ten jest istotny przy załatwianiu spraw związanych z wypadkami i ubezpieczeniem społecznym.

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK¹⁾

1. [IMIĘ] [NAZWISKO] lub [NAZWA FIRMY]

2. [ADRES]

3. [NIP] [REGON] [PESEL]

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

[RODZAJ DOKUMENTU] [SERIA] [NUMER]

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. [PESEL]

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

[RODZAJ DOKUMENTU] [SERIA] [NUMER]

3. [DATA URODZENIA] [MIEJSCE URODZENIA]

4. [ADRES]

5. [TYTUŁ UBEZPIECZENIA]

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. [DATA ZGŁOSZENIA] [IMIĘ] [NAZWISKO] OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

2. [OPIS OKOLICZNOŚCI, PRZYCZYN, CZASU I MIEJSCA WYPADKU]

3. Świadkowie wypadku:

1) [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]

2) [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]

4. Wypadek jest / nie jest wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt [...] ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. [UZASADNIENIE]

5. [INFORMACJA O NARUSZENIU PRZEPISÓW BHP PRZEZ POSZKODOWANEGO - JEŚLI DOTYCZY]

6. [INFORMACJA O WPŁYWIE ALKOHOLU LUB ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH - JEŚLI DOTYCZY]

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń.

[IMIĘ] [NAZWISKO] [DATA] [PODPIS]

2. Kartę wypadku sporządzono w dniu: [DATA]

1) [NAZWA FIRMY] [PIECZĄTKA]

2) [IMIĘ] [NAZWISKO] [PODPIS] [PIECZĄTKA]

3. [INFORMACJA O PRZESZKODACH W SPORZĄDZENIU KARTY W TERMINIE - JEŚLI DOTYCZY]

4. Kartę odebrano w dniu: [DATA] [PODPIS]

5. Załączniki: [LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.²⁾ Niepotrzebne skreślić.³⁾ Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Karta wypadku to ważny dokument, który służy do udokumentowania wszelkich istotnych informacji związanych z wypadkiem. Zawiera dane identyfikacyjne osób zaangażowanych, opis zdarzenia oraz inne szczegóły istotne dla postępowania ubezpieczeniowego.