Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

Prawo

praca

Kategoria

karta

Instrukcja

W sekcji I, DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK, należy wpisać nazwę firmy, jej adres, numer NIP, REGON oraz PESEL płatnika składek. Należy również podać rodzaj, serię i numer dokumentu tożsamości płatnika. Sekcja ta nie jest wypełniana przez podmioty niebędące płatnikami składek. W sekcji II, DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO, należy wpisać imię i nazwisko poszkodowanego, jego PESEL, rodzaj, serię i numer dokumentu tożsamości, datę i miejsce urodzenia oraz adres zamieszkania. Należy także wpisać tytuł ubezpieczenia poszkodowanego. W sekcji III, INFORMACJE O WYPADKU, należy podać datę wypadku oraz godzinę rozpoczęcia lub zakończenia pracy w dniu wypadku. Należy zaznaczyć, czy wypadek zdarzył się w drodze z domu do pracy lub z pracy do domu, czy też w drodze do lub z innego miejsca, precyzując to miejsce. Następnie należy opisać szczegółowo przebieg wypadku. W przypadku podjęcia czynności przez odpowiednie organy, należy podać informacje o tych czynnościach. Należy określić okres niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem, na podstawie zaświadczenia lekarskiego lub oświadczenia poszkodowanego/rodziny. W przypadku zgonu, należy podać datę zgonu. Należy podać imiona, nazwiska i adresy świadków wypadku. Należy zaznaczyć, czy wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy i uzasadnić odpowiedź, jeśli dotyczy. W sekcji IV, POZOSTAŁE INFORMACJE, należy wpisać datę sporządzenia karty, imię, nazwisko, podpis i pieczątkę osoby sporządzającej kartę oraz miejscowość sporządzenia. W przypadku przeszkód w sporządzeniu karty w terminie, należy je opisać. Należy także wpisać datę odbioru karty wypadku oraz podpis osoby odbierającej.

Dane

adres, adres zamieszkania, adres świadka 1, adres świadka 2, adres świadka 3, data do niezdolności do pracy, data od niezdolności do pracy, data odbioru, data sporządzenia, data urodzenia, data wypadku, data zgonu, firma, godzina rozpoczęcia pracy, godzina zakończenia pracy, imię poszkodowanego, imię sporządzającego, imię świadka 1, imię świadka 2, imię świadka 3, informacje o czynnościach, miejsce urodzenia, miejscowość sporządzenia, nazwisko poszkodowanego, nazwisko sporządzającego, nazwisko świadka 1, nazwisko świadka 2, nazwisko świadka 3, nip, numer dokumentu poszkodowanego, numer dokumentu płatnika, pesel poszkodowanego, pesel płatnika, podpis i pieczątka, podpis odbierającego, przeszkody w sporządzeniu w terminie, regon, rodzaj dokumentu poszkodowanego, rodzaj dokumentu płatnika, seria dokumentu poszkodowanego, seria dokumentu płatnika, szczegółowy opis wypadku, tytuł ubezpieczenia, uzasadnienie

Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy jest dokumentem zawierającym szczegółowe informacje dotyczące wypadku, w którym poszkodowany był w drodze z domu do pracy lub z pracy do domu. Dokument zawiera dane identyfikacyjne płatnika składek, poszkodowanego, informacje o wypadku, działaniach podejmowanych po wypadku oraz inne istotne informacje niezbędne w przypadku wypadku przy pracy.

Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK*

1. [FIRMA] [ADRES]

2. [NIP]                                     3. [REGON]

4. [PESEL]

5. [DOKUMENT TOŻSAMOŚCI]     ([RODZAJ DOKUMENTU])                ([SERIA])                  ([NUMER])

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. [PESEL]

3. [DOKUMENT TOŻSAMOŚCI]     ([RODZAJ DOKUMENTU])                ([SERIA])                  ([NUMER])

4. [DATA URODZENIA] [MIEJSCE URODZENIA]

5. [ADRES ZAMIESZKANIA]

6. [TYTUŁ UBEZPIECZENIA]

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. [DATA WYPADKU]

2. W dniu wypadku poszkodowany:     1) miał rozpocząć pracę o godz. [GODZINA]     2) zakończył pracę o godz. [GODZINA]

3. Wypadek zdarzył się**:     1) w drodze z domu do pracy/w drodze z pracy do domu;     2) w drodze do/z miejsca:         a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,         b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,         c) zwykłego spożywania posiłków,         d) odbywania nauki lub studiów.

4. [SZCZEGÓŁOWY OPIS WYPADKU]

5. W sprawie wypadku były/nie były** podjęte czynności przez odpowiednie organy:   [INFORMACJE O CZYNNOŚCIACH]

6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od [DATA] do [DATA]***     Wypadek spowodował zgon [DATA]

7. Świadkowie wypadku:     1) [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]     2) [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]     3) [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]

8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE**

9. [UZASADNIENIE (JEŚLI DOTYCZY)]

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Kartę sporządzono w dniu [DATA]    [IMIĘ] [NAZWISKO]    ([PODPIS I PIECZĄTKA])

2. [MIEJSCOWOŚĆ SPORZĄDZENIA]

3. [PRZESZKODY W SPORZĄDZENIU W TERMINIE]

4. Kartę wypadku odebrano w dniu [DATA]                                 ([PODPIS])

* Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenia rentowe/chorobowe.

** Niepotrzebne skreślić.

*** Podać okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.

Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy zawiera wszystkie niezbędne dane dotyczące wypadku, co pozwala na kompleksową analizę sytuacji oraz podjęcie odpowiednich działań w związku z wypadkiem. Dzięki temu dokumentowi możliwe jest ustalenie przebiegu zdarzenia, skutków oraz odpowiedzialności za szkody powstałe w wyniku wypadku.