Karta oceny świadczeniobiorcy opieki długoterminowej domowej
- Prawo
medyczne
- Kategoria
karta
- Instrukcja
Należy rozpocząć od określenia statusu świadczeniobiorcy, wpisując "kierowany do objęcia" lub "objęty" w odpowiednie miejsce w nagłówku i w dalszej części dokumentu. Następnie należy uzupełnić imię i nazwisko świadczeniobiorcy. Kolejno wpisujemy adres zamieszkania świadczeniobiorcy. W polu numer identyfikacyjny należy wpisać numer PESEL lub inny numer identyfikujący świadczeniobiorcę. W tabeli oceny wg skali Barthel, dla każdej czynności należy wybrać odpowiedni wynik i wpisać go w kolumnie "Wynik", zgodnie z opisem punktów dla danej czynności. Po wypełnieniu wszystkich pól w tabeli należy zsumować wyniki i wpisać wynik kwalifikacji. W polu data należy wpisać datę wypełnienia karty oceny. W polu podpis należy złożyć podpis osoby wypełniającej kartę. W polu pieczątka należy umieścić pieczątkę osoby/instytucji wypełniającej kartę. W drugiej części dokumentu należy potwierdzić status świadczeniobiorcy wpisując "kierowany do objęcia" lub "objęty" i ponownie wpisać datę, złożyć podpis oraz umieścić pieczątkę. W polu "Opis dodatkowy" można dodać dodatkowe informacje, np. instrukcje, objaśnienia skali lub uwagi dotyczące stanu zdrowia świadczeniobiorcy.
- Dane
adres, data, imię, nazwisko, numer identyfikacyjny, opis dodatkowy, pieczątka, podpis, status, wynik kwalifikacji, wynik1, wynik10, wynik2, wynik3, wynik4, wynik5, wynik6, wynik7, wynik8, wynik9
Karta oceny świadczeniobiorcy opieki długoterminowej domowej zawiera ocenę świadczeniobiorcy wg skali Barthel oraz wynik oceny stanu zdrowia. Dokument ten służy do określenia zdolności pacjenta do samodzielnej egzystencji w warunkach domowych. Szczegółowe kategorie oceny obejmują m.in. spożywanie posiłków, przemieszczanie się czy utrzymywanie higieny osobistej.
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO OBJĘCIA/OBJĘTEGO [STATUS] PIELĘGNIARSKĄ OPIEKĄ DŁUGOTERMINOWĄ DOMOWĄ
1. Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel
Imię i nazwisko świadczeniobiorcy:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
Adres zamieszkania:
[ADRES]
[NUMER IDENTYFIKACYJNY]
Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel
Lp. | Czynność | Wynik
---|---|---|
1. | Spożywanie posiłków:
0 – [OPIS]
5 – [OPIS]
10 – [OPIS]
| [WYNIK]2. | Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie:
0 – [OPIS]
5 – [OPIS]
10 – [OPIS]
15 – [OPIS]
| [WYNIK]3. | Utrzymywanie higieny osobistej:
0 – [OPIS]
5 – [OPIS]
| [WYNIK]4. | Korzystanie z toalety (WC):
0 – [OPIS]
5 – [OPIS]
10 – [OPIS]
| [WYNIK]5. | Mycie, kąpiel całego ciała:
0 – [OPIS]
5 – [OPIS]
| [WYNIK]6. | Poruszanie się po powierzchniach płaskich:
0 – [OPIS]
5 – [OPIS]
10 – [OPIS]
15 – [OPIS]
| [WYNIK]7. | Wchodzenie i schodzenie po schodach:
0 – [OPIS]
5 – [OPIS]
10 – [OPIS]
| [WYNIK]8. | Ubieranie się i rozbieranie:
0 – [OPIS]
5 – [OPIS]
10 – [OPIS]
| [WYNIK]9. | Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu:
0 – [OPIS]
5 – [OPIS]
10 – [OPIS]
| [WYNIK]10. | Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego:
0 – [OPIS]
5 – [OPIS]
10 – [OPIS]
| [WYNIK]Wynik kwalifikacji: [WYNIK]
[DATA] [PODPIS] [PIECZĄTKA]
2. Wynik oceny stanu zdrowia:
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba [STATUS] pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej.
[DATA] [PODPIS] [PIECZĄTKA]
[OPIS DODATKOWY - np. instrukcje, objaśnienia skali]
Karta oceny świadczeniobiorcy opieki długoterminowej domowej stanowi kompleksową analizę samodzielności pacjenta w codziennych czynnościach. Wskazuje diagnozę zgodnie ze skalą Barthel oraz status pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej. Dokument ten ma istotne znaczenie przy planowaniu dalszej opieki zdrowotnej.