Formularz ustalania poziomu potrzeby wsparcia

Prawo: rodzinne
Kategoria: formularz
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia nagłówka dokumentu. W miejscu [NAZWA DOKUMENTU] wpisz "Formularz ustalania poziomu potrzeby wsparcia". Następnie w odpowiednich miejscach należy uzupełnić dane dotyczące załącznika: nazwę firmy w miejscu [FIRMA], datę wydania rozporządzenia w miejscu [DATA] oraz sygnaturę rozporządzenia w miejscu [SYGNATURA]. W miejscu [TYTUŁ DOKUMENTU] należy ponownie wpisać "Formularz ustalania poziomu potrzeby wsparcia". Kolejnym krokiem jest wypełnienie tabeli. W każdym wierszu tabeli, w kolumnie "Lp." należy wpisać kolejny numer porządkowy. W kolumnie "Czynność związana z obszarami codziennego funkcjonowania" należy krótko opisać czynność. W kolumnie "Opis czynności związanej z obszarami codziennego funkcjonowania" należy szczegółowo opisać czynność z poprzedniej kolumny. W kolumnie "Rodzaj niepełnosprawności" należy określić rodzaj niepełnosprawności, która wpływa na zdolność do wykonania danej czynności. W kolumnie "Zdolność do samodzielnego wykonania czynności związanej z obszarami codziennego funkcjonowania" należy określić, czy osoba jest w stanie samodzielnie wykonać daną czynność, wpisując "TAK" lub "NIE". W kolumnie "Rodzaj wymaganego wsparcia" należy wybrać odpowiedni rodzaj wsparcia z listy: WT - Wsparcie towarzyszące, WC - Wsparcie częściowe, WP - Wsparcie pełne, WS - Wsparcie szczególne. W kolumnie "Częstotliwość wymaganego wsparcia" należy określić częstotliwość, z jaką wymagane jest wsparcie, wybierając jedną z opcji: D - Czasami, C - Często, B - Bardzo często, A - Zawsze. W kolumnie "Waga" należy wpisać wartość punktową, która odzwierciedla wagę danej czynności. W kolumnie "Potrzeba wsparcia wyrażona w wartościach punktowych" należy obliczyć wartość mnożąc wagę czynności przez współczynnik odpowiadający rodzajowi i częstotliwości wymaganego wsparcia (współczynniki są podane w tabeli). Na końcu formularza, w polu "Uzasadnienie" należy uzasadnić ustalony poziom potrzeby wsparcia, używając maksymalnie 2000 znaków. W polu "Poziom potrzeby wsparcia (suma)" należy wpisać sumę punktów z kolumny "Potrzeba wsparcia wyrażona w wartościach punktowych".
Dane: czynność, data, firma, opis czynności, rodzaj niepełnosprawności, sygnatura, uzasadnienie, wartość

Formularz ustalania poziomu potrzeby wsparcia to dokument stanowiący załącznik do rozporządzenia Ministra. Dokument ten został opublikowany dnia dzisiejszego. W treści znajdziesz informacje dotyczące czynności związanych z obszarami codziennego funkcjonowania, opis czynności, rodzaj niepełnosprawności oraz inne istotne dane, niezbędne do określenia poziomu potrzeby wsparcia.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załącznik do rozporządzeniaMinistra [FIRMA] z dnia [DATA]([SYGNATURA])

WZÓR

[TYTUŁ DOKUMENTU]

Lp. Czynność związana Opis czynności Rodzaj Zdolność Rodzaj Częstotliwość Waga Potrzeba z obszarami związanej z obszarami niepełnosprawności do samodzielnego wymaganego wymaganego wsparcia codziennego codziennego wykonania wsparcia wsparcia wyrażona funkcjonowania funkcjonowania czynności związanej w wartościach WT - Wsparcie D - Czasami z obszarami punktowych towarzyszące (współczynnik codziennego (współczynnik 0,50) funkcjonowania 0,80) jeśli TAK - WC - Wsparcie (współczynnik współczynnik 0,00 częściowe 0,75) jeśli NIE - (współczynnik C - Często współczynnik 1,00 0,90) (współczynnik WP - Wsparcie 0,95) B - Bardzo pełne (współczynnik często 0,99) (współczynnik WS - Wsparcie 1,00) A - Zawsze szczególne (współczynnik (współczynnik 1,00)

[TREŚĆ TABELI - WIERSZE]

Przykład wiersza:1 [CZYNNOŚĆ] [OPIS CZYNNOŚCI] [RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI] [WARTOŚĆ]

Uzasadnienie Max. 2000 znaków. Poziom potrzeby wsparcia (suma)

Formularz ustalania poziomu potrzeby wsparcia zawiera tabelę z listą czynności związanych z obszarami codziennego funkcjonowania, ich opisem, rodzajem niepełnosprawności oraz wartościami określającymi potrzebę wsparcia. Dokument ten służy do usystematyzowania informacji i analizy potrzeb osób wymagających wsparcia.