Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia wypadkowego
- Prawo
praca
- Kategoria
zaświadczenie
- Instrukcja
W sekcji 1 należy wpisać nazwę, numer identyfikacyjny (NIP), adres instytucji miejsca zamieszkania lub pobytu ubezpieczonego oraz numer i datę formularza, na który się powołujemy. W sekcji 2 należy uzupełnić dane osobowe ubezpieczonego: nazwisko, nazwisko rodowe (jeśli inne), imię, datę urodzenia oraz osobisty numer identyfikacyjny. Następnie należy zaznaczyć odpowiednie pole określające status ubezpieczonego (pracownik najemny, osoba prowadząca działalność na własny rachunek, pracownik przygraniczny, bezrobotny). W sekcji 3 należy wskazać podstawę wydania zaświadczenia, zaznaczając odpowiednie pole i uzupełniając wymagane informacje. W przypadku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej należy podać datę zdarzenia/rozpoznania oraz konsekwencje. Jeśli zaświadczenie wydawane jest w celu zachowania uprawnień do świadczeń rzeczowych w innym kraju, należy zaznaczyć odpowiednie pole i wpisać nazwę kraju. W sekcji 4 należy określić, z tytułu czego ubezpieczony może otrzymywać świadczenia (wypadek przy pracy lub choroba zawodowa) oraz okres, na jaki przysługują świadczenia. Należy zaznaczyć jedno z pól dotyczących okresu i uzupełnić daty lub okres, jeśli to konieczne. W sekcji 5 należy wskazać, czy orzeczenie lekarza jest dołączone, wysłane, dostępne na życzenie, czy nie zostało sporządzone. W przypadku wysłania orzeczenia, należy podać datę wysłania oraz nazwę i adres instytucji, do której zostało wysłane. W sekcji 6 należy wpisać nazwę, numer identyfikacyjny (NIP) i adres instytucji właściwej, a także umieścić pieczęć, datę i podpis. W sekcji "Informacja dla osoby ubezpieczonej" należy wpisać nazwę kraju oraz informacje dotyczące instytucji ubezpieczeniowej w tym kraju. W uwagach należy podać symbol państwa instytucji wypełniającej formularz. Jeśli formularz jest wydany na wniosek instytucji miejsca zamieszkania lub pobytu, należy podać nazwę i adres instytucji, do której należy przesłać kopię formularza.
- Dane
adres, data, firma, imię, info, kod kraju, kraj, nazwisko, nip, numer, numer formularza, okres, podpis, sygnatura
Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia wypadkowego to dokument potwierdzający przysługujące świadczenia związane z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Zawiera informacje dotyczące instytucji, osoby ubezpieczonej, podstawy uprawnień, rodzaju świadczeń oraz orzeczenia lekarskiego. Dokument wymaga złożenia we właściwej instytucji ubezpieczeniowej w kraju, do którego osoba wyjeżdża.
[SYGNATURA]
ZAŚWIADCZENIE O UPRAWNIENIU DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH Z TYTUŁU UBEZPIECZENIAW RAZIE WYPADKÓW PRZY PRACY I CHORÓB ZAWODOWYCH
1. Instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu
1.1 Nazwa: [FIRMA]
1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [NIP]
1.3 Adres: [ADRES]
[ADRES]
1.4 Patrz: wasz formularz [NUMER FORMULARZA] z dnia [DATA]
2. Osoba ubezpieczona
2.1 Nazwisko(-a): [NAZWISKO]
2.2 Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne): [NAZWISKO]
2.3 Imię (imiona): [IMIĘ] Data urodzenia: [DATA]
2.4 Osobisty numer identyfikacyjny: [NUMER]
2.5 Osoba ubezpieczona jest:
□ pracownikiem najemnym
□ osobą prowadzącą działalność na własny rachunek
□ pracownikiem przygranicznym (najemnym)
□ pracownikiem przygranicznym (prowadzącym działalność na własny rachunek)
□ bezrobotnym
3. Na podstawie
3.1 □ informacji przedstawionych w formularzu [NUMER FORMULARZA] z dnia: [DATA]
3.2 □ wypadku przy pracy, który miał miejsce w dniu: [DATA]i który ma następujące konsekwencje:[INFO][INFO][INFO]
3.3 □ choroby zawodowej rozpoznanej w dniu: [DATA]która ma następujące konsekwencje:[INFO]
3.4 □ upoważnienia wydanego przez nas osobie zainteresowanej do zachowania uprawnień do świadczeńrzeczowych w [KRAJ], do którego wyjeżdża□ w celu zamieszkania □ w celu uzyskania leczenia
4. Wyżej wymieniona osoba ubezpieczona może otrzymywać świadczenia rzeczowe z tytułu□ wypadku przy pracy □ choroby zawodowej
4.1 □ przez okres przewidziany w ustawodawstwie państwa zamieszkania
4.2 □ od [DATA] □ do [DATA]
4.3 □ maksymalnie przez okres [OKRES]
4.4 □ przez czas nieograniczony
5. Orzeczenie naszego lekarza przeprowadzającego badanie
5.1 □ jest dołączone w zaklejonej kopercie
5.2 □ zostało wysłane dnia [DATA] do [FIRMA][ADRES]
5.3 □ można od nas otrzymać na życzenie
5.4 □ nie zostało sporządzone
6. Instytucja właściwa
6.1 Nazwa: [FIRMA]
6.2 Numer identyfikacyjny instytucji: [NIP]
6.3 Adres: [ADRES]
[ADRES]
6.4 Pieczęć 6.5 Data: [DATA]
6.6 Podpis: [PODPIS]
Informacja dla osoby ubezpieczonej
Zaświadczenie to powinien Pan/Pani jak najszybciej złożyć w instytucji ubezpieczeniowej w państwie, do którego Pan/Pani wyjechał(-a), tj.:
w [KRAJ][INFO][INFO]
UWAGI
(1) Symbol państwa instytucji wypełniającej formularz: [KOD KRAJU]
(2) Należy wypełnić jedynie w przypadku gdy formularz jest wydany na wniosek instytucji miejsca zamieszkania lub pobytu osoby ubezpieczonej.Jeżeli osoba ubezpieczona udaje się do [KRAJ], jeden egzemplarz formularza należy również przesłać do [FIRMA], [ADRES].
(3) Proszę podać pełne nazwisko w kolejności określonej przez stan cywilny.
(4) Nazwa i adres instytucji, do której przesłano orzeczenie lekarskie.
Zaświadczenie potwierdza uprawnienia do świadczeń rzeczowych związanych z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące ubezpieczonej osoby oraz warunków otrzymywania świadczeń. Należy złożyć je w instytucji ubezpieczeniowej w kraju, do którego osoba wyjeżdża.