Kwestionariusz kwalifikacyjny

Prawo: medyczne
Kategoria: kwestionariusz
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia tytułu dokumentu, którym jest "Kwestionariusz kwalifikacyjny". Następnie należy wpisać informacje o placówce lub instytucji, do której kierowany jest kwestionariusz, takie jak nazwa, adres i dane kontaktowe. Kolejnym krokiem jest uzupełnienie tytułu sekcji, na przykład "Ankieta" lub "Kwestionariusz". W dalszej części należy podać imię i nazwisko osoby wypełniającej kwestionariusz. Należy również uzupełnić dane identyfikacyjne, takie jak numer PESEL lub data urodzenia, oraz dane kontaktowe, takie jak numer telefonu i adres e-mail. W pytaniu pierwszym należy odpowiedzieć, czy w określonym czasie osoba wypełniająca, jej dziecko/podopieczny lub ktoś z domowników przebywał w określonej lokalizacji lub obszarze geograficznym, zaznaczając "Tak" lub "Nie". W pytaniu drugim należy odpowiedzieć, czy w określonym czasie osoba wypełniająca miała kontakt z osobą, u której potwierdzono daną chorobę lub stan, zaznaczając "Tak" lub "Nie". W pytaniu trzecim należy odpowiedzieć, czy w określonym czasie osoba wypełniająca miała kontakt z osobą, która przebywała w określonym obszarze geograficznym, zaznaczając "Tak" lub "Nie". W pytaniu czwartym należy odpowiedzieć, czy osoba wypełniająca, jej dziecko/podopieczny lub ktoś z domowników jest obecnie objęty nadzorem lub opieką, zaznaczając "Tak" lub "Nie". W pytaniu piątym należy odpowiedzieć, czy obecnie występują u osoby wypełniającej lub któregoś z domowników określone objawy, zaznaczając "Tak" lub "Nie". W pytaniu szóstym należy odpowiedzieć, czy obecnie lub w ostatnim czasie występowały wymienione objawy u kogoś z domowników, zaznaczając "Tak" lub "Nie". Na końcu kwestionariusza należy podać datę wypełnienia oraz złożyć podpis lub sygnaturę. Należy również uzupełnić numerację stron, jeśli kwestionariusz jest wielostronicowy, lub inne dodatkowe elementy, jeśli są wymagane.
Dane: choroba/stan, dane identyfikacyjne, dane kontaktowe, data, imię, informacje o placówce/instytucji, lokalizacja, nazwisko, numeracja stron lub inne dodatkowe elementy, objawy, obszar geograficzny, okres, podpis/sygnatura, relacja z osobą, status, tytuł dokumentu, tytuł sekcji

Kwestionariusz kwalifikacyjny służy do zbierania informacji od respondentów związanych z określonym obszarem, w tym imienia, nazwiska, danych identyfikacyjnych, danych kontaktowych oraz historii kontaktów i stanu zdrowia. Sprawdź, czy spełniasz określone kryteria i odpowiedz szczegółowo na pytania zawarte w formularzu.

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[INFORMACJE O PLACÓWCE/INSTYTUCJI]

[TYTUŁ SEKCJI, np. ANKIETA, KWESTIONARIUSZ]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[DANE IDENTYFIKACYJNE]

[DANE KONTAKTOWE]

1. Czy w [OKRES] przebywał(a) Pan(i)/ [RELACJA Z OSOBĄ, np. dziecko/podopieczny]/ktoś z domowników, [LOKALIZACJA, np. za granicą/w danym miejscu] w [OBSZAR GEOGRAFICZNY]?

Tak

Nie

2. Czy w [OKRES] miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, u której potwierdzono [CHOROBĘ/STAN]?

Tak

Nie

3. Czy w [OKRES] miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, która przebywała w [OBSZAR GEOGRAFICZNY]?

Tak

Nie

4. Czy [OSOBA, np. Pan(i)/dziecko/podopieczny] lub ktoś z Państwa domowników jest obecnie objęty [STATUS, np. nadzorem/opieką]?

Tak

Nie

5. Czy obecnie występują u Pana(i) lub któregoś z domowników [OBJAWY]?

Tak

Nie

6. Czy obecnie lub w ostatnich [OKRES] występowały w/w objawy u kogoś z domowników?

Tak

Nie

[DATA] [PODPIS/SYGNATURA]

[NUMERACJA STRON LUB INNE DODATKOWE ELEMENTY]

Wypełnij kwestionariusz starannie i zgodnie z prawdą. Zapewnienie kompletnych i prawdziwych informacji jest kluczowe dla procesu kwalifikacji i podejmowania dalszych decyzji. Po wypełnieniu podpisz dokument i oznacz datę.