Karta Wydania Leku w Ramach Chemioterapii
- Prawo
medyczne
- Kategoria
karta
- Instrukcja
Należy umieścić pieczęć, nadruk lub naklejkę świadczeniodawcy w wyznaczonym miejscu, zawierającą nazwę firmy, adres, NIP i REGON. Następnie należy wpisać imię i nazwisko pacjenta oraz jego numer PESEL. Personel medyczny ośrodka prowadzącego leczenie powinien wprowadzić datę wydania leku, nazwę substancji czynnej, postać leku, dawkę, ilość oraz okres na jaki lek został wydany. Pacjent powinien podpisać oświadczenie o odbiorze leku i wpisać datę odbioru. Osoba wydająca lek powinna umieścić nadruk, pieczątkę lub naklejkę zawierającą jej imię i nazwisko oraz złożyć podpis.
- Dane
adres, data, dawka, ilość, imię, nazwa_firmy, nazwa_substancji, nazwisko, nip, numer, okres, pesel, postać, regon, rok
Karta Wydania Leku w Ramach Chemioterapii to dokument skierowany do pacjentów otrzymujących leki w ramach chemioterapii. Oświadczenie o odbiorze leku zawiera informacje o substancji czynnej, dawce, ilości i okresie wydania leku, które potwierdzane są podpisem pacjenta.
Oznaczenie podmiotu1)
KARTA WYDANIA LEKUNr [NUMER]/[ROK]W RAMACH CHEMIOTERAPIIPACJENTOWI2)…………………………………………………………………………………… [PESEL]Oświadczenie o odbiorze leku
Oświadczam, że otrzymałam/otrzymałem lek zgodnie z danymi w tabeli poniżej3)
Data i podpis pacjenta
Data Substancja czynna Okres na jaki Postać Dawka Ilość wydano lek [OKRES] ([DATA]) ([NAZWA_SUBSTANCJI])
Osoba wydająca lek4)
1) Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające [NAZWA_FIRMY], [ADRES], [NIP], [REGON]
2) Należy wpisać [IMIĘ] i [NAZWISKO] pacjenta oraz numer [PESEL]
3) Informacje o leku wprowadza personel medyczny ośrodka prowadzącego leczenie
4) Nadruk lub pieczątka, lub naklejka zawierające [IMIĘ] i [NAZWISKO] osoby wydającej lek oraz jej podpis
Dokument Karta Wydania Leku w Ramach Chemioterapii pozwala potwierdzić pacjentowi odbiór leku zgodnie z przepisanymi zaleceniami. Wymaga wpisania danych pacjenta oraz osobowych informacji osoby wydającej lek.