Karta kwalifikacji do leczenia żywieniowego

Prawo

medyczne

Kategoria

karta

Instrukcja

Wypełnij kartę kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego wpisując imię i nazwisko pacjenta w odpowiednie pola. Następnie wpisz numer PESEL pacjenta i jego wiek. Podaj datę badania, uzupełniając dzień, miesiąc i rok. Wpisz rozpoznanie choroby według klasyfikacji ICD-10. W sekcji przesiewowej oceny stanu odżywienia zaznacz odpowiednią sygnaturę. W sekcji szczegółowej oceny stanu odżywienia zaznacz, czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy nastąpiła utrata masy ciała powyżej czy poniżej 10% masy wyjściowej i wpisz okres, którego dotyczy ocena. Zaznacz odpowiednie pola odnośnie białka całkowitego, albuminy i cholesterolu całkowitego, wskazując czy ich poziom jest poniżej normy czy w normie. Jeśli możliwe jest skuteczne odżywianie doustne, zaznacz odpowiednie pole. Jeśli nie, zaznacz pole 'nie' i wypełnij punkty 3, 4, 7-9 dotyczące leczenia żywieniowego dojelitowego. Jeśli możliwe jest skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego, zaznacz odpowiednie pole. Jeśli nie, zaznacz pole 'nie' i wypełnij punkty 5-9 dotyczące leczenia żywieniowego pozajelitowego. Wskaż wskazania do leczenia żywieniowego dojelitowego zaznaczając odpowiednie pola i określ rodzaj dostępu dojelitowego. Wskaż wskazania do leczenia żywieniowego pozajelitowego zaznaczając odpowiednie pola i określ rodzaj dostępu pozajelitowego, w tym typ cewnika. Określ cel leczenia żywieniowego zaznaczając odpowiednie pola. Oceń ryzyko powikłań metabolicznych lub zespołu ponownego odżywienia, zaznaczając 'małe' lub 'duże'. Podaj liczbę dni leczenia żywieniowego dojelitowego, kompletnego żywienia pozajelitowego dorosłych, częściowego (niekompletnego) żywienia pozajelitowego oraz leczenia żywieniowego immunomodulującego. Na końcu wpisz imię, nazwisko i sygnaturę lekarza. Dodaj nadruk lub pieczątkę zawierającą imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz podpis lekarza.

Dane

imię, nazwisko, okres, pesel, sygnatura

Karta kwalifikacji do leczenia żywieniowego jest kompleksowym dokumentem medycznym, który służy ocenie stanu odżywienia dorosłych pacjentów. Zawiera informacje o danych personalnych pacjenta, diagnozie oraz szczegółowej ocenie stanu odżywienia. Dokument zawiera także wskazania do leczenia żywieniowego dojelitowego i pozajelitowego, cele leczenia oraz ocenę ryzyka powikłań. Ponadto określa dni leczenia żywieniowego i wymagania dotyczące podpisu lekarza.

Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego

Nazwisko i imię pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]                                          PESEL: [PESEL]                     Wiek: [OKRES]

Data badania: dzień: [OKRES] miesiąc: [OKRES] rok: [OKRES]

Rozpoznanie (wg ICD – 10): [SYGNATURA]

1. Przesiewowa ocena stanu odżywienia                   [SYGNATURA] lub [SYGNATURA]                                 [SYGNATURA]

2. Szczegółowa ocena stanu odżywienia

    Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3     ☐ powyżej 10% masy ciała wyjściowej       ☐ poniżej 10% masy wyjściowej

    [OKRES]

    Białko całkowite                              ☐ poniżej normy                  ☐ norma

    Albumina                                 ☐ poniżej normy                  ☐ norma

    Cholesterol całkowity               ☐ poniżej normy                  ☐ norma

Możliwe skuteczne odżywianie doustne         ☐ nie    Leczenie żywieniowe dojelitowe wypełnić pkt. 3, 4, 7 – 9

Możliwe skuteczne żywienie drogą przewodu ☐ nie    Leczenie żywieniowe pozajelitowe wypełnić pkt. 5 – 9

pokarmowego

3. Wskazania do leczenia    ☐ [SYGNATURA]

   żywieniowego dojelitowego    ☐ [SYGNATURA]

                              ☐ [SYGNATURA]

                              ☐ inne

4. Dostęp dojelitowy      zgłębnik: ☐ [SYGNATURA], ☐ [SYGNATURA], ☐ [SYGNATURA]

                             ☐ [SYGNATURA] [SYGNATURA]

                             ☐ [SYGNATURA] [SYGNATURA]

5. Wskazania do leczenia   ☐ [SYGNATURA]

   żywieniowego pozajelitowego  ☐ [SYGNATURA]

                          ☐ [SYGNATURA]

                          ☐ [SYGNATURA]

                          ☐ [SYGNATURA]

                          ☐ [SYGNATURA]

                          ☐ inne

6. Dostęp pozajelitowy    ☐ [SYGNATURA], ☐ [SYGNATURA], ☐ [SYGNATURA]

                        ☐ [SYGNATURA], ☐ [SYGNATURA]

                        ☐ [SYGNATURA], typ cewnika [SYGNATURA]

7. Cel leczenia żywieniowego: ☐ [SYGNATURA], ☐ [SYGNATURA],

                       ☐ [SYGNATURA]

8. Ocena ryzyka powikłań

   metabolicznych lub zespół  ☐ małe   ☐ duże

   ponownego odżywienia :

9. Dni leczenia żywieniowego: żywienie dojelitowe dni [OKRES]

                            kompletne żywienie pozajelitowe dorosłych dni [OKRES]

                            częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe dni [OKRES]

                            leczenie żywieniowe immunomodulujące dni [OKRES]

[IMIĘ] [NAZWISKO] [SYGNATURA]

Nadruk lub pieczątka zawierająca imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis

Karta kwalifikacji do leczenia żywieniowego zawiera istotne informacje dotyczące stanu odżywienia pacjentów oraz planu leczenia żywieniowego. Dokument pomaga zidentyfikować skuteczne formy odżywiania dojelitowego i pozajelitowego, oraz określa cele leczenia i ryzyko powikłań metabolicznych. Zaleca konkretne dni leczenia żywieniowego, co przyczynia się do kompleksowej opieki nad pacjentem.