Sprzeciw co do udzielenia świadczenia

Prawo: medyczne
Kategoria: sprzeciw
Instrukcja: W miejscu przeznaczonym na pieczęć należy umieścić pieczęć podmiotu leczniczego. W polu 'Imię i nazwisko pacjenta' należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. W polu 'Nr PESEL pacjenta' należy wpisać numer PESEL pacjenta. W miejscu kropek po 'Niniejszym oświadczam, że sprzeciwiam się czynnościom medycznym w postaci:' należy szczegółowo opisać czynności medyczne, którym pacjent się sprzeciwia. W polu 'ADRES' pod podpisem pacjenta należy wpisać miejscowość, datę i godzinę złożenia oświadczenia. Pacjent powinien podpisać oświadczenie w wyznaczonym miejscu. W polu 'ADRES' pod podpisem osoby odbierającej oświadczenie należy wpisać miejscowość i datę odbioru oświadczenia. Osoba odbierająca oświadczenie powinna wpisać swoje imię i nazwisko oraz złożyć podpis w wyznaczonym miejscu. Przed podpisaniem oświadczenia przez osobę odbierającą należy potwierdzić tożsamość pacjenta na podstawie okazanego dokumentu tożsamości.
Dane: data, godzina, imię, imię i nazwisko osoby odbierającej oświadczenie, miejscowość, nazwisko, opis czynności medycznych, pesel, pieczęć podmiotu leczniczego, podpis osoby odbierającej oświadczenie, podpis pacjenta

Dokument Sprzeciw co do udzielenia świadczenia umożliwia pacjentowi wyrażenie sprzeciwu wobec planowanych czynności medycznych. Wymaga udzielenia informacji o stanie zdrowia, diagnozie, proponowanych metodach leczenia oraz ich skutkach. Pacjent ma prawo zadawać pytania lekarzowi i podejmować świadome decyzje. Załączona karta zawiera oświadczenie pacjenta oraz potwierdzenie tożsamości.

..........................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

SPRZECIW PACJENTA CO DO UDZIELENIA ŚWIADCZENIA

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr PESEL pacjenta: [PESEL]

Niniejszym oświadczam, że sprzeciwiam się czynnościom medycznym w postaci:

.......................................................................................................................................................

Oświadczam nadto, że:

– przed wyrażeniem sprzeciwu uzyskałam(-em) informację o moim stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, o dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu;

– w trakcie rozmowy z lekarzem miałam(-em) możliwość zadania pytań dotyczących skutków mojej decyzji.

[ADRES]

(miejscowość, data, godzina)

[DATA]

(podpis pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość ww. pacjenta na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

[ADRES]

(miejscowość, data)

[IMIĘ] [NAZWISKO]

(imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Dokument Sprzeciw co do udzielenia świadczenia umożliwia pacjentowi zgłoszenie sprzeciwu wobec planowanych czynności medycznych po uzyskaniu odpowiednich informacji. Zawiera oświadczenie pacjenta oraz potwierdzenie tożsamości. Dzięki temu dokumentowi pacjent może świadomie decydować o swoim leczeniu.