Sprzeciw wobec udostępniania dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: sprzeciw
Instrukcja: W nagłówku dokumentu należy umieścić pieczątkę firmy lub instytucji, do której kierowany jest sprzeciw. W polu [RODZAJ INFORMACJI] należy wpisać rodzaj informacji, których udostępnieniu się sprzeciwiamy, np. dokumentacji medycznej, wyników badań, historii choroby. W polach [DANE OSOBOWE 1] i [DANE OSOBOWE 2] należy wpisać swoje dane osobowe, takie jak imię, nazwisko, PESEL, adres. W polu [PODSTAWA PRAWNA] należy podać podstawę prawną sprzeciwu, np. art. 26 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W polu [OKOLICZNOŚCI UDOSTĘPNIENIA] należy opisać okoliczności, w jakich miałoby dojść do udostępnienia informacji, np. na wniosek osoby trzeciej, w związku z postępowaniem sądowym. W polu [PRZEDMIOT INFORMACJI] należy sprecyzować, czego dokładnie dotyczy sprzeciw, np. konkretnej wizyty lekarskiej, konkretnego badania. Należy skreślić niepotrzebne opcje w sekcji dotyczącej miejsca, w którym znajdują się informacje. W polu [ADRES] należy wpisać swój aktualny adres. W polu [IMIĘ] [NAZWISKO] należy wpisać swoje imię i nazwisko oraz złożyć podpis. W sekcji dotyczącej okoliczności przyjęcia oświadczenia należy skreślić niepotrzebne opcje lub opisać inne okoliczności. W polach [ADRES], [IMIĘ] [NAZWISKO] w dolnej części dokumentu należy wpisać adres, imię, nazwisko oraz uzyskać podpis osoby, która przyjęła oświadczenie.
Dane: adres, dane osobowe 1, dane osobowe 2, firma, imię, imię i nazwisko osoby odbierającej oświadczenie, inne miejsce, inne okoliczności, instytucja/firma, nazwisko, okoliczności udostępnienia, okoliczność 1, okoliczność 2, okoliczność 3, osoba, podstawa prawna, przedmiot informacji, rodzaj informacji, wartość 1, wartość 2

Dokument 'Sprzeciw wobec udostępniania dokumentacji medycznej' zawiera oświadczenie osoby sprzeciwiającej się udostępnieniu określonych informacji medycznych. Osoba wyrażająca sprzeciw podaje podstawę prawną oraz szczegóły dotyczące informacji, których udostępnienia sprzeciwia się. W oświadczeniu podaje swoje dane osobowe, adres oraz składa podpis w obecności świadka.

[NAGŁÓWEK DOKUMENTU]

.............................................

(pieczęć [FIRMA])

SPRZECIW WOBEC UDOSTĘPNIANIA [RODZAJ INFORMACJI]

[DANE OSOBOWE 1]: [WARTOŚĆ 1]

[DANE OSOBOWE 2]: [WARTOŚĆ 2]

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]

oświadczam, że sprzeciwiam się udostępnieniu [OKOLICZNOŚCI UDOSTĘPNIENIA] [RODZAJ INFORMACJI] dot. [PRZEDMIOT INFORMACJI]:

w* [FIRMA/INSTYTUCJA]

w* [INNE MIEJSCE]

* niepotrzebne skreślić

[ADRES] [IMIĘ] [NAZWISKO] (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie)

Oświadczenie powyższe przyjęto od ww. [OSOBY], a towarzyszyły temu następujące

okoliczności:

– [OKOŁICZNOŚĆ 1]*,

– [OKOŁICZNOŚĆ 2]*,

– [OKOŁICZNOŚĆ 3]*,

– inne ...................................................................................................................................

* niepotrzebne skreślić

[ADRES] [IMIĘ] [NAZWISKO] (miejscowość, data) (imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie)

Dokument 'Sprzeciw wobec udostępniania dokumentacji medycznej' to formalne oświadczenie osoby sprzeciwiającej się udostępnieniu konkretnych informacji medycznych. Osoba ta określa podstawę prawna oraz szczegóły dotyczące informacji, których udostępnienia sprzeciwia się. Dokument wymaga podania danych osobowych, adresu oraz podpisu w obecności świadka.