Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: W tytule dokumentu należy wpisać "Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego". W pierwszym wierszu należy podać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie. W nawiasie pod imieniem i nazwiskiem należy wpisać adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie. Następnie należy podać numer PESEL lub datę i miejsce urodzenia oraz dane dokumentu tożsamości. W treści oświadczenia należy uzupełnić nazwę egzaminu lub procedury, do której został wyznaczony członek zespołu egzaminacyjnego. Należy również określić okres, w którym odbywa się egzamin/procedura, podając rok. Należy wskazać organ lub zespół, przed którym egzamin/procedura jest składana. Na końcu oświadczenia należy podać datę jego złożenia oraz złożyć własnoręczny podpis. Pod podpisem należy umieścić informację o pouczeniu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, a w przypadku braku numeru PESEL, należy to również zaznaczyć.
Dane: adres, dane dokumentu tożsamości, data, imię, informacja o pouczeniu o odpowiedzialności karnej/braku peselu, nazwa egzaminu/procedury, nazwisko, okres, organ/zespół, pesel/data i miejsce urodzenia, podpis

Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego to dokument, w którym osoba wyznaczona do przeprowadzenia egzaminu składa oświadczenie dotyczące swojej relacji z osobą przystępującą do egzaminu. Osoba ta zobowiązuje się do nieposiadania określonych więzi lub relacji z egzaminowanym, oraz potwierdza brak skazania prawomocnym wyrokiem sądu za określone przestępstwa. Dokument zawiera także informację o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[IMIĘ] [NAZWISKO]([ADRES])

[PESEL/DATA I MIEJSCE URODZENIA, DANE DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI]

Oświadczenie

Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że nie jestem:

1) małżonkiem/małżonką,

2) osobą pozostającą w stosunku:

a) pokrewieństwa albo powinowactwa do drugiego stopnia,

b) przysposobienia,

3) osobą pozostającą we wspólnym pożyciu,

4) osobą pozostającą w stosunku zależności służbowej

osoby przystępującej do [NAZWA EGZAMINU/PROCEDURY] w [OKRES] r., składanego/ej przed [ORGAN/ZESPÓŁ], do którego/ej zostałem/am wyznaczony/a.

Oświadczam również, że nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

[DATA] [PODPIS]

[INFORMACJA O POUCZENIU ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ/BRAKU PESELU]

Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego potwierdza nieposiadanie określonych relacji z osobą egzaminowaną oraz brak skazania za przestępstwo. Dokument ma na celu zapewnienie uczciwości procesu egzaminacyjnego i uniknięcie konfliktu interesów.