Oświadczenie lustracyjne

Prawo: administracyjne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Na początku należy oznaczyć dokument klauzulą "ŚCIŚLE TAJNE" po jego wypełnieniu. W części A należy wpisać swoje imię i nazwisko. Następnie należy podać imię ojca lub matki. Należy wpisać datę urodzenia. Należy wpisać adres zamieszkania. Należy podać numer PESEL. Należy wpisać nazwę stanowiska, które się zajmuje lub o które się ubiega. Należy wpisać datę ustawy lustracyjnej. Należy wpisać okres objęty ustawą lustracyjną. Należy wpisać datę i numer dziennika ustaw, w którym opublikowano ustawę lustracyjną. Należy określić, czy pracowało się, pełniło służbę lub współpracowało z organami bezpieczeństwa państwa w okresie objętym ustawą, zaznaczając "NIE" przed odpowiednimi słowami. Należy wpisać miejscowość i datę złożenia oświadczenia. Należy złożyć podpis. W części B, którą wypełniają tylko osoby, które oświadczyły współpracę, służbę lub pracę w organach bezpieczeństwa państwa, należy podać nazwę organu bezpieczeństwa państwa. Należy podać pełnioną funkcję. Należy podać datę rozpoczęcia i zakończenia pracy, służby lub współpracy. W polu "Dodatkowo wyjaśniam" można wpisać dodatkowe informacje, jeśli to konieczne. Należy ponownie wpisać miejscowość i datę. Należy ponownie złożyć podpis. Na końcu należy zaznaczyć klauzulę "ŚCIŚLE TAJNE" po wypełnieniu dokumentu. Należy podać numer strony dokumentu. W przypadku braku współpracy z organami bezpieczeństwa państwa, część B pozostaje pusta, a dokument składa się z jednej strony.
Dane: adres, data, data dziennika ustaw, data końca okresu objętego ustawą, data początku okresu objętego ustawą, data urodzenia, data ustawy lustracyjnej, funkcja, imię, imię ojca/matki, informacje, miejscowość, nazwisko, numer artykułu o organach bezpieczeństwa, numer artykułu o współpracy, numer dziennika ustaw, okres, organ bezpieczeństwa państwa, pesel, podpis, stanowisko

Oświadczenie lustracyjne to dokument, w którym składa się szczegółowe oświadczenia dotyczące przeszłości zawodowej i służbowej w kontekście współpracy z organami bezpieczeństwa państwa. Oświadczający musi podać swoje dane osobowe, informacje o funkcji publicznej oraz zadeklarować brak pracy, służby czy współpracy z wymienionymi organami w określonym okresie.

ŚCIŚLE TAJNE

(po wypełnieniu)

egz. pojedynczy

Część A

Ja [IMIĘ] [NAZWISKO] syn/córka [IMIĘ]

urodzony/urodzona [DATA]

zamieszkały/zamieszkała [ADRES]

legitymujący się/legitymująca się [PESEL]

wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej[STANOWISKO]

świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia [DATA] r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat [DATA]–[DATA]oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z [DATA] r. poz. [NUMER]), oświadczam, że [NIE] pracowałem/pracowałam, [NIE] pełniłem/pełniłam służby ani [NIE] byłem/byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. [NUMER] powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. [NUMER] powołanej ustawy, w okresie od dnia [DATA] r. do dnia [DATA] r.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [PODPIS]

Ściśle Tajne (po wypełnieniu)

DEWD: Strona 1/3

Część B**

Lp. Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. [NUMER] Funkcja Data podjęcia ustawy z dnia [DATA] r. i zakończenia pracy, służby o ujawnianiu informacji o dokumentach organów lub współpracy bezpieczeństwa państwa z lat [DATA]–[DATA] oraz treści tych dokumentów

[ORGAN] [FUNKCJA] [OKRES]

Dodatkowo wyjaśniam:

[INFORMACJE]

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [PODPIS]

___________________* Właściwe podkreślić.** Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których mowa w art. [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat [DATA]–[DATA] oraz treści tych dokumentów.

Wykonano w egz. pojedynczymSporządził/Wykonał:

Ściśle Tajne (po wypełnieniu)

DEWD: Strona 2/3 (lub 3/3, w zależności od wypełnienia części B)

Oświadczenie lustracyjne wymaga sprecyzowanego wykazania braku współpracy z organami bezpieczeństwa państwa oraz szczerego przedstawienia informacji o ewentualnych doświadczeniach zawodowych. Dokument ten stanowi ważny element oceny wiarygodności osoby w życiu publicznym oraz zawodowym.