Oświadczenie o szczepieniu przeciwko COVID 19

Prawo

praca

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

W polu 'ADRES' należy wpisać swój aktualny adres zamieszkania. W kolejnym polu 'ADRES' należy ponownie wpisać swój aktualny adres zamieszkania, a następnie w polu 'OKRES' należy wpisać datę sporządzenia oświadczenia. W polach 'IMIĘ' i 'NAZWISKO' należy wpisać swoje imię i nazwisko. W polu 'PESEL' należy wpisać swój numer PESEL. W polu 'TYTUŁ OŚWIADCZENIA' należy wpisać tytuł oświadczenia, np. 'szczepieniu przeciwko COVID-19' lub 'braku szczepienia przeciwko COVID-19'. W zależności od celu oświadczenia należy wybrać jedną z trzech opcji i zaznaczyć ją, np. wpisując 'X' w odpowiednim kwadracie. Opcje te powinny odnosić się do statusu szczepienia, np. 'Jestem zaszczepiony przeciwko COVID-19', 'Nie jestem zaszczepiony przeciwko COVID-19', 'Posiadam przeciwwskazania do szczepienia przeciwko COVID-19'. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis odręczny w wyznaczonym miejscu. Pod podpisem należy ponownie wpisać swoje imię i nazwisko. W polach 'PODSTAWA PRAWNA 1' i 'PODSTAWA PRAWNA 2' należy wpisać odpowiednie podstawy prawne, na których opiera się oświadczenie.

Dane

adres, imię, nazwisko, okres, opcja 1, opcja 2, opcja 3, pesel, podpis, podstawa prawna 1, podstawa prawna 2, tytuł oświadczenia

Oświadczenie o szczepieniu przeciwko COVID-19 to dokument potwierdzający zaszczepienie się implantowanym preparatem przeciwko wirusowi SARS-CoV-2. W oświadczeniu wymienione są dane osobowe osoby szczepiącej się oraz podpisującej dokument. Możliwe jest również określenie wyboru dotyczącego szczepionki oraz podstawa prawna.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Oświadczenie o szczepieniu przeciwko COVID-19 zawiera informacje na temat osoby szczepiącej się oraz jej decyzji dotyczącej szczepionki. Dokument potwierdza, że osoba zaszczepiła się przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 i spełnia wymagania określone w podstawie prawnej.