Oświadczenie o odmowie kontaktu

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: W nagłówku dokumentu należy umieścić nazwę i adres podmiotu, do którego kierowane jest oświadczenie, oraz jego pieczątkę lub logo, jeśli dotyczy. Tytuł dokumentu powinien brzmieć "Oświadczenie o odmowie kontaktu". W polu na dane osobowe/identyfikacyjne należy wpisać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie oraz inny identyfikator, jeśli jest wymagany, na przykład numer PESEL, dowodu osobistego lub paszportu. W treści oświadczenia należy jasno określić, na jaki rodzaj kontaktu osoba nie wyraża zgody, na przykład kontakty telefoniczne, osobiste, mailowe, listowne lub w jakiejkolwiek formie. Należy wymienić imiona i nazwiska osób lub nazwy instytucji, z którymi osoba odmawia kontaktu. Można dodać dodatkowe informacje, na przykład z którąkolwiek z osób podających się za osoby bliskie, podczas jakiej czynności lub w jakiej sytuacji. Jeśli w szablonie są opcje do wyboru, należy skreślić niepotrzebne. Na końcu dokumentu należy wpisać miejscowość i datę złożenia oświadczenia oraz złożyć podpis. Pod podpisem należy podać stanowisko lub relację osoby składającej oświadczenie, jeśli dotyczy. Poniżej należy wpisać miejscowość i datę odbioru oświadczenia przez drugą stronę oraz imię, nazwisko i podpis osoby odbierającej oświadczenie. Należy również określić czynność wykonaną wobec dokumentu, na przykład "odbierającej oświadczenie".
Dane: adres podmiotu, czynność wobec dokumentu, czynność/sytuacja, data, dodatkowe informacje, imię, imię osoby odbierającej, inny identyfikator, lista osób/instytucji, miejscowość, nazwa podmiotu, nazwisko, nazwisko osoby odbierającej, opcje do wyboru, pieczątka/logo podmiotu, podpis osoby odbierającej, podpis oświadczającego, rodzaj kontaktu, stanowisko/relacja oświadczającego, wartość identyfikatora

Dokument 'Oświadczenie o odmowie kontaktu' służy do oficjalnego wystosowania oświadczenia odmawiającego kontaktu z określonymi osobami lub instytucjami. Wypełnij dane osobowe i opisz powody odmowy kontaktu w wyznaczonym miejscu. Następnie, podpisz się i podaj datę oraz miejsce złożenia oświadczenia.

[NAGŁÓWEK DOKUMENTU]

.............................................

([PIECZĘĆ/LOGO PODMIOTU])

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[POLE NA DANE OSOBOWE/IDENTYFIKACYJNE] (np. Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO], [INNY IDENTYFIKATOR]: [WARTOŚĆ])

Niniejszym oświadczam, że [TREŚĆ OŚWIADCZENIA] (np. nie wyrażam zgody na [RODZAJ KONTAKTU np. kontakty telefoniczne / osobiste / w jakiejkolwiek formie] z następującą osobą / następującymi osobami):

[LISTA OSÓB/INSTYTUCJI] (np. [IMIĘ] [NAZWISKO], [NAZWA INSTYTUCJI])

[DODATKOWE INFORMACJE] (np. z którąkolwiek z osób podających się za moje osoby bliskie, podczas [CZYNNOŚĆ/SYTUACJA])

[OPCJE DO WYBORU] (np. * niepotrzebne skreślić)

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [PODPIS OŚWIADCZAJĄCEGO]

(podpis [STANOWISKO/RELACJA OŚWIADCZAJĄCEGO])

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] [PODPIS]

(imię i nazwisko oraz podpis osoby[CZYNNOŚĆ WOBEC DOKUMENTU np. odbierającej oświadczenie])

Oświadczenie o odmowie kontaktu umożliwia precyzyjne zdefiniowanie osób lub instytucji, z którymi nie wyrażasz zgody na kontakt. Poprzez jasne sformułowanie treści oświadczenia zyskujesz możliwość skutecznej ochrony przed niepożądanymi interakcjami.