Cofnięcie upoważnienia do dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy udać się do placówki medycznej, w której udzielono upoważnienia. Placówka powinna posiadać pieczątkę, którą należy umieścić w wyznaczonym miejscu na dokumencie. W miejscu [IMIĘ] i [NAZWISKO] należy wpisać imię i nazwisko pacjenta cofającego upoważnienie. W polu [PESEL] należy wpisać numer PESEL pacjenta. W odpowiednich miejscach należy wpisać imię, nazwisko, adres zamieszkania i numer telefonu osoby, której cofa się upoważnienie. Należy skreślić niepotrzebne fragmenty dotyczące zakresu cofnięcia upoważnienia: "zarówno za życia, jak i po mojej śmierci" lub "wyłącznie po mojej śmierci", pozostawiając jedynie właściwą opcję. W miejscu wielokropka [...] należy doprecyzować nazwę poradni lub oddziału, którego dotyczy cofnięcie upoważnienia, jeśli dotyczy konkretnego oddziału lub poradni. Jeśli dotyczy całej placówki, należy skreślić słowa "Poradni" i "Oddziale". Należy wpisać miejscowość i datę złożenia oświadczenia w dwóch miejscach. Pacjent powinien złożyć swój podpis w wyznaczonym miejscu. Osoba przyjmująca oświadczenie od pacjenta powinna wpisać miejscowość i datę, swoje imię, nazwisko oraz złożyć podpis w wyznaczonych miejscach.
Dane: adres osoby upoważnionej, data (pacjent), data (pracownik), imię, imię (pracownik), imię osoby upoważnionej, miejscowość (pacjent), miejscowość (pracownik), nazwa poradni/oddziału, nazwisko, nazwisko (pracownik), nazwisko osoby upoważnionej, pesel, podpis (pacjent), podpis (pracownik), telefon osoby upoważnionej

Dokument 'Cofnięcie upoważnienia do dokumentacji medycznej' to oświadczenie pacjenta, w którym cofa udzielone upoważnienie do dostępu do własnej dokumentacji medycznej. W oświadczeniu zawarte są dane pacjenta, informacje o osobie upoważnionej oraz sposób cofnięcia upoważnienia. Dokument skupia się na zapewnieniu prywatności i ochronie danych medycznych pacjenta.

.............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

OŚWIADCZENIE PACJENTA O COFNIĘCIU UPOWAŻNIENIA DO DOSTĘPU DODOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr PESEL pacjenta: [PESEL]

oświadczam, że:

– cofam upoważnienie udzielone przez mnie*:

[IMIĘ] [NAZWISKO](imię i nazwisko osoby upoważnionej)

[ADRES](adres zamieszkania osoby upoważnionej)

[TELEFON](nr telefonu osoby upoważnionej)

do dostępu do mojej dokumentacji medycznej sporządzonej w tutejszejplacówce* / Poradni* / Oddziale*[...] zarówno za życia, jak i po mojej śmierci*[...] wyłącznie po mojej śmierci*

* niepotrzebne skreślić

[ADRES] [PODPIS](miejscowość, data) (podpis pacjenta)

[ADRES] [IMIĘ] [NAZWISKO] [PODPIS](miejscowość, data) (imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Oświadczenie pacjenta o cofnięciu upoważnienia do dokumentacji medycznej jest ważnym dokumentem potwierdzającym decyzję o ograniczeniu dostępu do poufnych informacji zdrowotnych. Poprzez jednoznaczną deklarację pacjent wyraża swoje prawa do prywatności i samostanowienia w kontekście udostępniania dokumentacji medycznej.