Oświadczenie o wskazaniu do realizacji świadczeń transportu sanitarnego

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy wydrukować dwa egzemplarze oświadczenia. W sekcji "Dane składającego oświadczenie" należy wpisać pełną nazwę firmy składającej oświadczenie. Następnie należy podać pełny adres firmy składającej oświadczenie, powtarzając go dwukrotnie w wyznaczonych miejscach. W polu "Oznaczenie świadczeniodawcy" należy wpisać sygnaturę składającego oświadczenie. W treści oświadczenia należy wpisać sygnaturę obszaru, w którym świadczenia będą realizowane. Należy określić okres obowiązywania oświadczenia, wpisując daty rozpoczęcia i zakończenia lub zaznaczając "na czas nieoznaczony" i skreślając zbędną opcję. Należy wpisać sygnaturę lekarza, w zakresie którego deklarowani są pacjenci. Pod treścią oświadczenia należy wpisać miejscowość i datę sporządzenia oświadczenia oraz ponownie oznaczenie świadczeniodawcy składającego oświadczenie. W sekcji "Dane przyjmującego oświadczenie" należy wpisać pełną nazwę firmy przyjmującej oświadczenie. Następnie należy podać pełny adres firmy przyjmującej oświadczenie, powtarzając go dwukrotnie w wyznaczonych miejscach. W polu "Oznaczenie świadczeniodawcy" należy wpisać sygnaturę przyjmującego oświadczenie. W treści potwierdzenia należy wpisać sygnaturę obszaru, w którym świadczenia będą realizowane. Należy wpisać sygnaturę lekarza, w zakresie którego deklarowani są pacjenci. Pod treścią potwierdzenia należy wpisać miejscowość i datę sporządzenia oświadczenia oraz ponownie oznaczenie świadczeniodawcy przyjmującego oświadczenie. W stopce dokumentu, jeśli zaznaczono opcję "na czas nieoznaczony", należy upewnić się, że ważność oświadczenia odpowiada terminowi końcowemu umowy o udzielanie świadczeń lekarza, wpisując sygnaturę lekarza, nazwę funduszu, nazwę cedenta oraz datę. W przypadku umów wieloletnich, należy upewnić się, że ważność oświadczenia odpowiada dacie końca umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego, wpisując sygnaturę obszaru oraz nazwę cesjonariusza.
Dane: adres, cedent, cesjonariusz, data, firma, nazwa funduszu, okres, sygnatura

Oświadczenie o wskazaniu do realizacji świadczeń transportu sanitarnego to dokument z dwoma egzemplarzami, które dotyczy wskazania pacjentów do transportu. Oświadczający i przyjmujący oświadczenie potwierdzają gotowość do przewozu pacjentów w określonym zakresie lekarskim i placówce. Dokument zawiera kluczowe informacje dotyczące terminów, miejscowości oraz oznaczeń świadczeniodawców.

OŚWIADCZENIE

(Oświadczenie należy sporządzić w dwóch egzemplarzach - po jednym dla każdej ze stron)

Dane składającego oświadczenie

[FIRMA]

[ADRES]

Oznaczenie świadczeniodawcy [SYGNATURA]

Niniejszym oświadczam, że wskazuję do realizacji świadczeń transportu sanitarnego w [SYGNATURA]

od [OKRES] do [OKRES] r./na czas nieoznaczony¹

dla populacji pacjentów zadeklarowanych w zakresie lekarza [SYGNATURA] do mojej placówki przez przyjmującego niniejsze oświadczenie.

[ADRES] [FIRMA] miejscowość, data oznaczenie Świadczeniodawcy

Dane przyjmującego oświadczenie

[FIRMA]

[ADRES]

Oznaczenie świadczeniodawcy

Niniejszym, potwierdzam gotowość do realizacji świadczeń transportu sanitarnego w [SYGNATURA], na rzecz zadeklarowanych pacjentów w zakresie lekarza [SYGNATURA] u składającego niniejsze oświadczenie, na okres nie krótszy niż określony powyżej.

[ADRES] [FIRMA] miejscowość, data oznaczenie Świadczeniodawcy

¹ niepotrzebne skreślić; ważność oświadczenia winna odpowiadać terminowi końcowemu umowy o udzielanie świadczeń lekarza [SYGNATURA], zawartej z [NAZWA FUNDUSZU] przez [CEDENT], albo w przypadku umów wieloletnich kończących się z terminem późniejszym niż [DATA] okresu rozliczeniowego właściwego dla daty oświadczenia, winna odpowiadać dacie końca umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w [SYGNATURA] realizowanej przez [CESJONARIUSZ].

Oświadczenie o wskazaniu do realizacji świadczeń transportu sanitarnego jest ważne zarówno dla wskazującego, jak i przyjmującego pacjentów. Dokument precyzyjnie określa terminy, miejsca oraz zakres świadczeń, co ułatwia właściwe przeprowadzenie transportu sanitarnego.