Oświadczenie Wnioskodawcy o spełnieniu warunków umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie Wnioskodawcy o spełnieniu warunków umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej". Następnie w sekcji "Dane Wnioskodawcy" należy uzupełnić nazwę firmy, adres firmy, numer telefonu, numer NIP oraz numer REGON. W treści oświadczenia, w punkcie 1, należy wpisać odpowiedni przepis prawny, który reguluje brak przeszkód do zawarcia umowy. W punkcie 2 należy wskazać nazwę dokumentu lub przepisu, z którym wnioskodawca się zapoznał i do którego zobowiązuje się stosować, a także określić przedmiot umowy. W punkcie 3 należy podać nazwę dokumentu lub przepisu, który określa kwalifikacje osób realizujących umowę. W punkcie 4 należy wpisać nazwę systemu informatycznego, do którego osoby realizujące umowę mają dostęp. W punkcie 5 należy określić informacje lub dane, które zostały przedstawione we wniosku o zawarcie umowy, oraz podać przepis prawny, który to reguluje. W punkcie 6 należy określić rodzaj wymagań, które wnioskodawca spełnia w każdym miejscu udzielania świadczeń, oraz podać przepis prawny, który te wymagania określa. Należy również wskazać posiadany tytuł prawny do lokalu. W punkcie 7 należy wpisać nazwę wymaganych dokumentów lub przepisów, które zostały złożone, oraz określić rodzaj umowy, o którą wnioskuje wnioskodawca. Na końcu dokumentu należy wpisać miejscowość, datę, złożyć podpis wnioskodawcy oraz określić rodzaj podpisu (np. własnoręczny).

Dane

adres, data, dokument/przepis, firma, informacje/dane, miejscowość, nip, podpis wnioskodawcy, przedmiot umowy, przepis prawny, regon, rodzaj podpisu, rodzaj umowy, rodzaj wymagań, system informatyczny, telefon, tytuł prawny do lokalu

Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczy spełnienia warunków umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dokument zawiera deklaracje i zobowiązania dotyczące braku przeszkód, posiadanych kwalifikacji, dostępu do systemu informatycznego oraz spełniania wymagań prawa. Wymagane informacje i dokumenty powinny być przedstawione zgodnie z obowiązującymi przepisami.

[NAZWA DOKUMENTU]

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: [FIRMA]

Adres: [ADRES]

Nr telefonu: [TELEFON]

Nr NIP: [NIP]

Nr REGON: [REGON]

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że:

1) Nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w [PRZEPIS PRAWNY].

2) Zapoznałem/am się z obecnie obowiązującym [DOKUMENT/PRZEPIS] i zobowiązuję się do realizacji umowy zgodnie z tym [DOKUMENT/PRZEPIS] i odrębnymi przepisami dotyczącymi [PRZEDMIOT UMOWY].

3) Osoby realizujące umowę posiadają kwalifikacje określone w [DOKUMENT/PRZEPIS] oraz spełniają kryteria określone w innych przepisach prawa.

4) Osoby realizujące umowę w każdym miejscu udzielania świadczeń mają dostęp do [SYSTEM INFORMATYCZNY].

5) Przedstawiłem/am we wniosku o zawarcie umowy [INFORMACJE/DANE] zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY].

6) Spełniam, w każdym miejscu udzielania świadczeń, wymagania [RODZAJ WYMAGAŃ] określone w [PRZEPIS PRAWNY] oraz posiadam tytuł prawny do lokalu.

7) Złożyłem/am wymagane [DOKUMENT/PRZEPIS] dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy [RODZAJ UMOWY].

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[PODPIS WNIOSKODAWCY][RODZAJ PODPISU]

Wniosek o zawarcie umowy o opiekę zdrowotną wymaga zgody Wnioskodawcy na określone warunki oraz spełnienia wymagań prawa. Oświadczenie potwierdza gotowość do realizacji umowy oraz posiadania wymaganych dokumentów i kwalifikacji.