Oświadczenie o ubieganie się o umowę o udzielanie świadczeń

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie o ubieganie się o umowę o udzielanie świadczeń". Następnie w sekcji "Dane Wnioskującego" należy uzupełnić nazwę firmy, adres firmy, numer telefonu, numer NIP oraz numer REGON. W głównej części oświadczenia należy określić okres, na jaki ma zostać zawarta umowa, rodzaj świadczeń oraz zakres świadczeń. W punkcie I "Dokumenty" należy wymienić wszystkie składane dokumenty, opisując każdy z nich. W punkcie II "Informacje" należy podać wszelkie istotne informacje, opisując każdą z nich. Należy uzupełnić nazwę firmy, jednostki lub instytucji, do której składane były dokumenty, numer umowy lub sygnaturę, której dotyczy oświadczenie, oraz okres, którego dotyczą świadczenia. Na końcu oświadczenia należy podać miejscowość i datę jego sporządzenia, a także złożyć pieczątkę firmową oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego. Należy również określić konsekwencje podania nieprawdziwych informacji. W przypadku braku posiadania któregoś z dokumentów, należy skreślić jego opis w punkcie I.

Dane

adres, data, firma, instytucja, jednostka, konsekwencje podania nieprawdziwych informacji, miejscowość, nip, okres, opis dokumentu 1, opis dokumentu 2, opis dokumentu n, opis informacji 1, opis informacji 2, opis informacji n, regon, rodzaj świadczeń, sygnatura, telefon, zakres świadczeń

Oświadczenie o ubieganie się o umowę o udzielanie świadczeń stanowi formalny dokument składany przez Wnioskującego w celu zawarcia umowy na określone świadczenia i zakres usług. Dokument ten jest niezbędny do procedury ubiegania się o świadczenia w rodzaju określonym przez Wnioskującego. W oświadczeniu zawarte są kluczowe informacje dotyczące Wnioskującego oraz szczegóły dotyczące zawieranej umowy.

[NAZWA DOKUMENTU]

Dane Wnioskującego

Nazwa: [FIRMA]

Adres: [ADRES]

Nr telefonu: [TELEFON]

Nr NIP: [NIP]

Nr REGON: [REGON]

OŚWIADCZENIE

Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na [OKRES] umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju [RODZAJ ŚWIADCZEŃ] w zakresie [ZAKRES ŚWIADCZEŃ] oświadczam, że:

I. Dokumenty:

1) [OPIS DOKUMENTU 1]

2) [OPIS DOKUMENTU 2]

[OPIS DOKUMENTU N]

II. Informacje:

1) [OPIS INFORMACJI 1]

2) [OPIS INFORMACJI 2]

[OPIS INFORMACJI N]

- zostały złożone [FIRMA] [JEDNOSTKA] [INSTYTUCJA] do umowy nr [SYGNATURA] dotyczącej świadczeń [OKRES], a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

............................................................ ............................................................

([MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]) (pieczątka, podpis osoby uprawnionej do

                                                                  reprezentowania Wnioskującego)

1) Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje [KONSEKWENCJE PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI].

2) Wnioskujący skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu [INSTYTUCJA].

Podsumowując, oświadczenie ma na celu potwierdzenie zgodności dokumentów i informacji przedstawionych w celu zawarcia umowy o udzielanie świadczeń. Złożenie nieprawdziwych informacji grozi konkretymi konsekwencjami określonymi w dokumencie. Wnioskujący zobowiązuje się do aktualizacji przekazanych dokumentów w przypadku zmiany stanu prawnego lub faktycznego.